院感組三級醫(yī)院評審檢查手冊(編輯修改稿)
2024-09-01 18:04 本頁面
【文章內容簡介】 SD人員配備、醫(yī)院實際床位數；護士長、質控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）追蹤檢查：追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。重癥醫(yī)學科：（（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。（4）現場查看：ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現場詢問：ICU人員配備、床位設置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術器械滅菌質量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之十二：VAP等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。導管室管理：（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現場查看：導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術器械清洗滅菌質量。（3）現場詢問：同手術室。（4）抽查病歷：同手術室。血液凈化管理：（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種質量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。（4）現場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）檢查現病歷：抽查5份病歷：查經血傳播疾病標志物定期檢測報告單等。腔鏡中心（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、使用的消毒滅菌產品證件、各種質量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。（3）檢查制度：內鏡清洗消毒滅菌質
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