【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? CAP病原體相對(duì)單純， 1966~95年間 122篇英文文獻(xiàn) Meta分析表明成人 CAP中 肺鏈占 65%，流感桿菌 12％，非典型病原體 12％， 病毒 3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w咎于宿主因素和治療不及時(shí) ? 門(mén)診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評(píng)估，只有住院的重癥 CAP仍需要病原學(xué)檢查 早期經(jīng)驗(yàn)治療是 CAP治療的主要手段 門(mén)診 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 大環(huán)類 大環(huán)類 原健康者： 大環(huán)類 原健康者： 大環(huán)類 多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥： ?內(nèi)酰胺類 FQ a. COPD抗生素 /激素 () ?內(nèi)酰胺類＋ 大環(huán) /多西 大環(huán)類 FQ(單用 ) b. COPD抗生素 /激素 (+) (呼吸 )喹喏酮類 ?內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑或 IICS ＋ 大環(huán)類 阿莫西林 /克拉維酸 177。 大環(huán)類 CAP經(jīng)驗(yàn)治療推薦方案 住院 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 普通病房 ?內(nèi)酰胺類＋ ?內(nèi)酰胺類＋ II－ IV代頭孢＋ 大環(huán) 類、 有合并癥： 大環(huán)類 、 FQ 大環(huán)類 、 FQ 或 FQ ?內(nèi)酰胺類 +大環(huán)類 、 FQ 無(wú)合并癥： 阿奇 IV或 FQ ICU： ?內(nèi)酰胺類＋ ?內(nèi)酰胺類＋ ?內(nèi)酰胺類＋ 大環(huán)類 無(wú)綠膿危險(xiǎn) 大環(huán)類 /FQ 大環(huán)類 /FQ ?內(nèi)酰胺類 +大環(huán)類 FQ單用 有綠膿危險(xiǎn) ?內(nèi)酰胺類＋ FQ/AG+AZ/FQ 經(jīng)驗(yàn)治療方案的比較 中國(guó)最新 《 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 》 －中華結(jié)核和呼吸雜志 不同人群 常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 青壯年、無(wú)基 礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、 肺炎支原體、 流感嗜血桿菌、 肺炎衣原體等 (1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）； (2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）； (3)大環(huán)內(nèi)酯類 ； (4)第一代或第二代頭孢菌素； (5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等） 老年人或有基 礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 需氧革蘭陰性桿菌、 金黃色葡萄球菌、 卡他莫拉菌 (1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙 烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 類； (2)β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 （如阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦）單用或 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 ； (3)呼吸喹諾酮類 中國(guó)最新 《 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 》 －中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 10月 不同人群 常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 需入院治療、但不必收住 ICU的患者 肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 混合感染（包括厭氧菌）、 需氧革蘭陰性桿菌、 金黃色葡萄球菌、 肺炎支原體、 肺炎衣原體、 呼吸道病毒等 (1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 ； (2)靜脈注射呼吸喹諾酮類； (3)靜脈注射 β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 (4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 中國(guó)最新 《 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 》 －中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 10月 不同人群 常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 需入住 ICU的重癥患者 A組：無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 肺炎鏈球菌、 需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團(tuán)菌、 肺炎支原體、 流感嗜血桿菌、 金黃色葡萄球菌等 (1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 ； (2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類； (3) 靜脈注射 β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 （如阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦） 單用或聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 ； (4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 B組：有 銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單孢菌 (1)具有抗假單孢菌活性的 β內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林 /他唑吧坦、頭孢哌酮 /舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射 大環(huán)內(nèi)酯類 ，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類； (2)具有抗假單孢菌活性的 β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類； (3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 CAP的抗菌治療 ? 對(duì) CAP門(mén)診病人的經(jīng)驗(yàn)性治療，大多數(shù)國(guó)家仍以 青霉素 為首選，但 美國(guó)等則以紅霉素類 為首選 ? 中國(guó)耐青霉素的肺炎球菌較低（ 5%~15%），主張用 青霉素類 ，但對(duì) 疑為非典型病原體感染則主張用大環(huán)內(nèi)酯類 ? 如果存在耐藥高危因素，推薦應(yīng)用具有抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（如左氧沙星）或 ?內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類 國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類生產(chǎn) 生產(chǎn) 量大 ,三廢處理 質(zhì)量 尚存在問(wèn)題 ,影響療效 ,影響出口 (價(jià) ) 出口應(yīng)注意對(duì)方的質(zhì)量要求 2022年藥典對(duì)抗生素組分的控制 不同的抗生素 組分 通常具不同的生物學(xué)活性及毒性作用 ,保證多組分抗生素組成比例的 恒定 是保證其臨床療效的基礎(chǔ) 對(duì)抗生素組分的控制 麥白霉素 麥迪 A1和吉他霉素 A6為 主組分 麥迪 A1 不低于 48% 吉他霉素 A6不低于 12% 麥迪和吉他 A(A1,2,4,6,8)不低于 70% 紅霉素 A不低于 88%, B與 C均 不超 5% 四環(huán)素類 藥名 抗菌 劑量 峰濃度 吸收率 T1/2 蛋白結(jié)合率 四環(huán)素 譜廣、耐 45 6080 612 65 藥率高 多西環(huán)素 強(qiáng) 34 95 1618 8095 米諾環(huán)素 最強(qiáng) 100 1618 75 甲烯土霉素 2 16 80 嚴(yán)重感染 藥物難以達(dá)到部位的感染 感染部位藥物濃度足夠高 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四 膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、 哌酮、曲松 ； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在 CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度 MIC CSF濃度 ≧ MIC CSF濃度 ≦ MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢