【文章內(nèi)容簡介】 體用藥一般主張 及時、足量、適當療程。 通常給藥方法取決于以下幾個因素： (1)最低抑菌濃度 MIC和血藥濃度 一般來說，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應是 MIC的 2~4倍，藥敏結(jié)果判定的三級結(jié)果及其臨床意義： 高度敏感 即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度 超過 MIC的五倍以上； 中度敏感 僅在大劑量藥物治療時才有效； 耐藥 大劑量治療亦無效，平均血藥濃度達不 到該致病菌的 MIC。 (2) 半衰期（ t 189。） : 通常每 34個 t 1/2 給藥 一次 短半衰期藥 —青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅 12h, 故一日量應分次給藥， 且不宜溶于 500ml1000ml點滴（不能迅速達到有效血藥濃度；會降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應）； 長半衰期藥 —頭孢三嗪為 68h，羅紅 、 阿奇 41h、培氟沙星 、洛美沙星 、氟羅沙星 10h等， 均可采用 qd或 bid。 （ 3）抗生素后續(xù)作用（后效應 ,PAE） 指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（ MIC),但仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。如 : 氨基糖苷類 PAE為 48h； 大環(huán)內(nèi)酯類 PAE為 。 PAE為延長給藥時間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)， 如氨基糖苷類由 Bid改為 qd后療效和副作用均無差別。 療程及停藥： 停藥指癥 通常體溫正常、癥狀消退后35天停藥。如有下列情況適當延長療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般 46周）； 感染性心內(nèi)膜炎（一般 68周）； 傷寒一般 23周； 結(jié)核病半年 1年。 聯(lián)合應用抗生素的指征有四： 嚴重感染； 混合感染； 病因未明的感染； 特殊部位感染等。 * 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。 關(guān)于外科手術(shù)預防用藥： 術(shù)前預防性用藥應符合以下三個標準，即： 1）是否在開刀前 1個小時之內(nèi)使用抗生素； 2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素； 3）是否在術(shù)后 24小時停用了抗生素。 引自 2022年 2月美國醫(yī)學會 《 外科論叢 》 。該雜志的研究報告指出：在 2965家醫(yī)院里，隨機抽取了 34133名病人的研究結(jié)果是 ： 1） %的病人在開刀的 60分鐘之前就使用了預防性抗生素，有 %的病人在開刀后 4小時才開始使用預防性抗生素，現(xiàn)有的臨床指南認為這樣做基本無效； 2）大多數(shù)病人（ %）接受的抗生素方案符合最新臨床指南，但是，只有 %的病人使用規(guī)定的限定劑量，意味著有相當數(shù)量的抗生素使用是不必要的。數(shù)據(jù)顯示萬古霉素在術(shù)前預防中一直被過量使用； 3）有 %的病人在手術(shù)結(jié)束 24小時之后還接受預防性抗生素。 報告指出以上使用措施都是不正確的。 長期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗（ MIC）和藥代動力學（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應及副作用的關(guān)系，認識到抗生素的藥效動力學是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。 抗生素治療的臨床 藥代動力學和藥效動力學 【 抗 生 素 應 用 】 藥代動力學 藥效動力學 （ 抗生素血藥濃度隨 （在相應藥代動力學條件下，抗生素 時間變化的規(guī)律） 抑或殺菌的生物學效應及臨床療效） 感染部位的藥物濃度 藥物治療療效 * 血清濃度 * 抑制細菌生長 * 組織濃度 * 殺滅細菌 * 臨床治愈 * 臨床失敗 按藥物殺菌作用對濃度和時間要求的側(cè)重點不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴型和時間依賴型： 濃度依賴型 ——要求藥物峰值濃度 Cmax與 MIC的比值 10（氨基糖苷）或 AUC與MIC 的比值即 AUIC 125（喹諾酮類）等。 時間依賴型 ——殺菌活力取決于血藥濃度高于 MIC的時間即細菌的暴露時間 給藥間歇時間的 40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。 MIC對抗生素藥效動力學的影響 細菌耐藥性的改變會明顯影響抗生素的藥效動力學指標，從而影響抗生素藥效。如： MIC升高時，時間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時間將會明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或AUIC（ AUC與 MIC的比值）也明顯下降。 “ 抗生素的藥代動力學、藥效學及兩者關(guān)系 ” 這一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過程及其對微生物和人體的作用加以整合，是目前 預測臨床療效 和 防止細菌耐藥 以及 指導臨床用藥 的最有用指標。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對管理層面來說，優(yōu)化抗生素應用的略目標應包括： * 經(jīng)驗治療和預防性用藥應選最適宜的抗生素，并按最佳療程使用； * 通過教育和管理手段改進抗生素處方規(guī)范； * 建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及影響； * 制定和實施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健服務的指導原則， 對重要抗生素的應用提供指導。 對臨床醫(yī)生來說： 不應停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，而應 從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟節(jié)約這三個目的出發(fā)，采取以下 四種優(yōu)化抗生素治療的策略方案 ， 使合理應用抗生素原則具體化，并提高其可操作性和實用性。 ① 抗生素 “ 干擾 ” 策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應使用相對不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 ② ―降階梯 ” 治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機相關(guān)性肺炎和 ICU內(nèi)血源感染， 應及早應用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗治療， 4872h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜 /相對窄譜抗生素的目標治療。此即所謂“降階梯”治療策略。 ③ ―轉(zhuǎn)換 ” 治療策略： 在中 重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應用抗生素， 35天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達到前者水平，就稱為 “ 序貫治療 ” ； 而口服 223。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為 “ 降級 ” 治療。 ④ 門診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略： 指征：無致命性危險因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門診或家庭實施。 質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 四 針對患者特殊病理情況謹慎用藥， 密切監(jiān)察 /處理抗生素的不良反應。 臨床常見的不良反應： ?毒性反應； ?過敏反應； ?二重感染。 ? 毒性反應： 是由抗生素引起人體的生理、生化等異常以及組織器官的病理變化，其毒性程度一般與劑量及療程成正比，多屬可逆性反應。如： ① 肝毒性 RFP、 INH、 PAS、磺胺、紅 /氯霉素、二性霉素 B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大， 故在肝病并感染時應慎 /忌用；而應選用青 /頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。 ② 腎毒性抗生素 氨基糖甙類（以慶大為最）、萬古類、多粘菌素、二性霉素 B、四環(huán)素、呋喃妥因、奈啶酸等。