【正文】 前的人們面對細菌性感染束手無策的黑暗時代 ！ 為何細菌對抗生素的耐藥如此嚴重？ ? 美國哈佛大學(xué)的研究人員針對 46477份兒童病歷的一項調(diào)查表明， 當(dāng)前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個兒童一年間接受 3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用， 而有 12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。 而且 ， 使用的抗生素也越來越高級 ， 形成一個惡性循環(huán) ， 這種抗生素濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突出： 我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位 。 如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素 48小時后就會出現(xiàn) ， 這在老年護理院 、 康復(fù)院內(nèi)尤為突出 。內(nèi)酰胺類 青霉素類 * 青霉素 對葡萄球菌以外的 Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對 223。內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強大抗菌活力。 其他 223。 ? 適應(yīng)證： Gr – 菌感染或三代頭孢無效的 Gr – 菌感染。 4） 223。對葡萄球菌和 Gr桿菌 有 3h或更長久的后續(xù)作用（ PAE)。 ?美國感染病學(xué)會（ IDSA） 2022年底頒布 的 CAP指南建議： 對疑為細菌性 CAP的免疫功能正常的成年患者進行以下初始治療： （一）門診病人 1 既往健康： 1）無合并癥： * 三月內(nèi)未用抗菌素 大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素； * 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯并大劑量阿莫西林 /大劑量阿莫西林克拉維酸。 3 養(yǎng)老院病人： 單用呼吸喹諾酮， 或阿莫西林克拉維酸加新大環(huán)內(nèi)酯類。 （ 3）抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng) ,PAE） 指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（ MIC),但仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。 引自 2022年 2月美國醫(yī)學(xué)會 《 外科論叢 》 。如： MIC升高時，時間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時間將會明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或AUIC（ AUC與 MIC的比值）也明顯下降。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為 “ 降級 ” 治療。 腎病并感染時選用抗生素首劑用全量（嚴重感可用 ），而后按肌酐清除率計算并減量： 男性 Ccr（ ml/min） = （ 140 –年齡） 體重（ Kg） / 72 BCr（ mg/dl） 女性 = Ccr（ ml/min） Ccr為 4060 ml/min時，用常人量的 75 100%； Ccr為 1039 ml/min時，用常人量的 5075%； Ccr小于 10ml/min時，僅用常人量的 2550% ③ 必須關(guān)注抗生素與其他藥物的配伍 情況，一旦配伍不當(dāng)，每可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，嚴重的的毒副反應(yīng)，每可致命， 必須引起臨床醫(yī)藥工作者的廣泛關(guān)注！ A、長期服用格列本脲的糖尿病者加用 甲氧芐氨嘧啶 /磺胺甲 噁 唑 → 低血糖 因磺脲類降血糖藥物是通過肝臟的CYP2C9被代謝 ,而磺胺類藥物竟?fàn)幮缘匾种屏?CYP2C9活性，導(dǎo)致磺脲類藥物作用增強，故產(chǎn)生低血糖。停升壓藥觀察 4h后，痊愈出院。 特非那定 的體內(nèi)代謝酶 為 cyp3A4。 最常見的是皮疹。 ? 組織病理學(xué)組織反應(yīng) ─ 具有參考價值 *化膿性改變 （早期） *肉芽腫性改變（晚期） ? 病變組織中發(fā)現(xiàn)真菌 ─ 具有確診價值 *嗜銀染色 （ GMS） *過碘酸錫夫染色（ PAS） *GF染色（ Gridley fungus stain） *粘蛋白卡紅染色（ MMS） ? 強調(diào)臨床診斷 ?危險因素分析 –高齡 –高血糖 –各種留置導(dǎo)管 –腸功能障礙 ≥５天 – ICU住院天數(shù) –肝功能受損無恢復(fù)趨勢 ≥ ５天 –制 酸劑 –廣譜抗生素 –手術(shù) ?可疑臨床表現(xiàn) ?病原菌習(xí)性引起的臨床表現(xiàn) 187。 –直接涂片； –PCR（ 18sRNA）； –培養(yǎng) （血真菌培養(yǎng)每日２次，共２天）； –組織病理學(xué)檢查。環(huán)糊精劑型，空腹吸收快，血漿濃度高，生物利用度提高至 55%，對深部真菌、曲霉菌感染有效。 中、中度肝功能不全者： 慎用兩性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑；卡泊芬凈 ,Caspofungin,首劑 70mg/d,以后 35 mg/d；長期用藥者，如出現(xiàn)惡心、疲乏、伴灰白色糞便、棕色尿或黃疸等肝毒性癥狀時，應(yīng)立即停藥。 停藥問題： ? 病灶被清除、體征消失、體溫及白細胞計數(shù)與分類正常５天； ? 中樞感染至少用藥半年； ? 使用兩性霉素Ｂ者，總劑量３ ５克。 抗真菌藥的合理應(yīng)用 ? 目前公認的深部真菌感染的預(yù)防性治療的指征為 粒性白細胞減少的血液病患者，骨髓、心、肝移植者或 ICU危重患者； ? 深部真菌感染的治療 首先要明確有無真菌感染；何種類型真菌感染；對哪種抗真菌藥敏感或耐藥。 微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： – 痰或肺泡灌洗液新型隱球菌或霉菌（包括曲菌、鐮刀狀菌屬、接合菌、足分支霉屬）培養(yǎng)陽性； – 鼻竇吸引物培養(yǎng)或細胞學(xué) /直接涂片鏡檢霉菌陽性； – 痰或肺泡灌洗液細胞學(xué) /直接涂片鏡檢霉菌或隱球菌陽性； – 肺泡灌洗液、腦脊液或 2次以上或血標(biāo)本曲菌抗原檢測陽性； – 血液隱球菌抗原陽性； – 無菌體液細胞學(xué) /直接涂片鏡檢陽性； – 非導(dǎo)尿管的尿培養(yǎng)酵母樣菌陽性兩次； – 非導(dǎo)尿管的尿出現(xiàn)念珠菌管型； – 血培養(yǎng)念珠菌屬陽性。毛霉菌感染侵襲血管 ─受累血供區(qū)組織壞死 187。 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹等血清病樣反應(yīng)多見于青霉素。 最后 結(jié)論為： 酮康唑 與特非那定聯(lián)合應(yīng)用 后，使特非那定的血藥濃度升高、引起 QT間隔延長，進而導(dǎo)致“尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速”。 ? 因肝線粒體內(nèi)的 ALDH酶一旦被抑制，通常要 35天才能恢復(fù)，故 應(yīng)用以上藥物前 /后 35天內(nèi) 必須禁止飲酒和應(yīng)用含乙醇的藥物。 C、戒酒硫（雙硫醒）反應(yīng) 乙醇在體內(nèi)被乙醇脫氫酶（ ADH）轉(zhuǎn)化為乙醛 ,再由乙醛脫氫酶（ ALDH）分解為乙酸； 戒酒硫又稱雙硫醒，能抑制 ALDH使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積，出現(xiàn)難受的反應(yīng)（即醉酒態(tài)，表現(xiàn)為顏面潮紅、出汗、心悸、 胸悶氣急窒息感、血壓下降、休克等，又稱為戒酒硫或雙硫醒反應(yīng)） 而被用于戒酒。 質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對管理層面來說，優(yōu)化抗生素應(yīng)用的略目標(biāo)應(yīng)包括： * 經(jīng)驗治療和預(yù)防性用藥應(yīng)選最適宜的抗生素，并按最佳療程使用； * 通過教育和管理手段改進抗生素處方規(guī)范； * 建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及影響； * 制定和實施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健服務(wù)的指導(dǎo)原則， 對重要抗生素的應(yīng)用提供指導(dǎo)。數(shù)據(jù)顯示萬古霉素在術(shù)前預(yù)防中一直被過量使用； 3）有 %的病人在手術(shù)結(jié)束 24小時之后還接受預(yù)防性抗生素。 PAE為延長給藥時間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)， 如氨基糖苷類由 Bid改為 qd后療效和副作用均無差別。內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的 1%10%，但因其用量可較大，炎癥時滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達有效水平，而 常被用于肺部感染； * 喹諾酮類 在肺組織中的濃度可達血的 34倍，對導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強大抗菌作用，故 為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi) Gr 桿菌感染的重要治療藥物。內(nèi)酰胺類； 3）疑為吸入性感染 阿莫西林克拉維酸或克林霉素； 4）流感后細菌感染 呼吸喹諾酮或 223。 （五） 糖肽類 萬古霉素和去甲萬古霉素 1． 萬古霉素及去甲萬古霉素 適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染 ， 特別是甲氧西林耐藥金葡菌 （ MRSA） 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） 、 腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染 。氨芐西林 —舒巴坦，以上產(chǎn)品 適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。內(nèi)酰胺