【正文】 謝謝大家！ 。 停藥問題： ? 病灶被清除、體征消失、體溫及白細胞計數(shù)與分類正常５天； ? 中樞感染至少用藥半年； ? 使用兩性霉素Ｂ者，總劑量３ ５克。 中、中度肝功能不全者： 慎用兩性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑；卡泊芬凈 ,Caspofungin,首劑 70mg/d,以后 35 mg/d；長期用藥者，如出現(xiàn)惡心、疲乏、伴灰白色糞便、棕色尿或黃疸等肝毒性癥狀時，應(yīng)立即停藥。 2歲以下兒童 不推薦使用。 抗 真 菌 用 藥 方 案 ? 念珠菌屬感染 – 氟康唑 ─ 為一線藥 200mg， Q12ｈ， IVgtt ? 以下情況使用兩性霉素Ｂ – 有血源性感染證據(jù)，并血液動力學不穩(wěn)定者 – 克柔念珠菌、毛霉菌（氟康唑天然耐藥） – 氟康唑治療無效（熱帶念珠菌部分耐藥） ? 真菌性中樞感染 – 氟康唑（ 600mg /日，分３次靜脈點滴 ） – 兩性霉素Ｂ，鞘內(nèi)注射 – 兩藥聯(lián)合 ? 血源性感染 需靜脈給藥，并增加劑量 治療中需注意的幾個問題 ? 抗真菌應(yīng)采取綜合性治療措施 ? 清除感染灶 ? 增強免疫（細胞免疫、營養(yǎng)代謝） ? 抗生素合用問題 – 有確鑿證據(jù)為單純真菌感染應(yīng)停用抗生素！ – 臨床資料提示：大多為雙重感染（有文獻報告一組病例 49例中雙重感染 45例，占 %，而另組 50例均為雙重感染）此時可并用窄譜抗生素。 抗真菌藥的合理應(yīng)用 ? 目前公認的深部真菌感染的預防性治療的指征為 粒性白細胞減少的血液病患者，骨髓、心、肝移植者或 ICU危重患者； ? 深部真菌感染的治療 首先要明確有無真菌感染；何種類型真菌感染；對哪種抗真菌藥敏感或耐藥。環(huán)糊精劑型，空腹吸收快，血漿濃度高，生物利用度提高至 55%，對深部真菌、曲霉菌感染有效。二性霉素 B脂質(zhì)體 當于兩性霉素 ，（腎毒性下降）分別為 19%和 37% 。 三唑組 氟康唑 除克魯斯、球擬、曲菌外。 微生物學標準： – 痰或肺泡灌洗液新型隱球菌或霉菌（包括曲菌、鐮刀狀菌屬、接合菌、足分支霉屬）培養(yǎng)陽性； – 鼻竇吸引物培養(yǎng)或細胞學 /直接涂片鏡檢霉菌陽性； – 痰或肺泡灌洗液細胞學 /直接涂片鏡檢霉菌或隱球菌陽性； – 肺泡灌洗液、腦脊液或 2次以上或血標本曲菌抗原檢測陽性； – 血液隱球菌抗原陽性； – 無菌體液細胞學 /直接涂片鏡檢陽性； – 非導尿管的尿培養(yǎng)酵母樣菌陽性兩次； – 非導尿管的尿出現(xiàn)念珠菌管型； – 血培養(yǎng)念珠菌屬陽性。 –直接涂片； –PCR（ 18sRNA）； –培養(yǎng) （血真菌培養(yǎng)每日２次，共２天）； –組織病理學檢查。創(chuàng)口內(nèi)出血 187。氣管內(nèi)出血 187。毛霉菌感染侵襲血管 ─受累血供區(qū)組織壞死 187。 ? 組織病理學組織反應(yīng) ─ 具有參考價值 *化膿性改變 （早期） *肉芽腫性改變（晚期） ? 病變組織中發(fā)現(xiàn)真菌 ─ 具有確診價值 *嗜銀染色 （ GMS） *過碘酸錫夫染色（ PAS） *GF染色（ Gridley fungus stain） *粘蛋白卡紅染色（ MMS） ? 強調(diào)臨床診斷 ?危險因素分析 –高齡 –高血糖 –各種留置導管 –腸功能障礙 ≥５天 – ICU住院天數(shù) –肝功能受損無恢復趨勢 ≥ ５天 –制 酸劑 –廣譜抗生素 –手術(shù) ?可疑臨床表現(xiàn) ?病原菌習性引起的臨床表現(xiàn) 187。 常見深部真菌病 （ Deep mycoses） 侵犯內(nèi)臟、皮下組織、皮膚和粘膜的真菌引起的感染。 二重感染發(fā)生率增加的原因： 免疫缺陷：慢性疾?。ㄎ纯刂频奶悄虿?、 自身免疫病、 AIDS等）； 器官移植：細胞毒類藥物或免疫抑制劑； 侵襲途徑：各類留置導管；其他侵入性診 療手段。 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹等血清病樣反應(yīng)多見于青霉素。 最常見的是皮疹。內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類或氟奎諾酮類聯(lián)合用藥；且以足量、連續(xù)靜脈滴注為宜。 ④ 其它： * 四環(huán)素對骨骼及牙齒發(fā)育的毒性； * 氨基糖苷類 /萬古霉素的耳毒性； * 亞安培南大劑量時可誘發(fā)癲癇； * 喹諾酮類對胎 /幼兒軟骨發(fā)育及成 人 CNS的影響； ⑤ 老人 /幼嬰 /兒童 /孕、哺乳婦女的抗生素應(yīng)用： 老人 腎功能常有減退、血漿蛋白減少，致使血藥濃度升高，半衰期延長； 幼兒 酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球濾過率較低，血藥濃度升高，半衰期延長，故而， “一老一小”的抗生素用量均應(yīng)偏??！ 孕娠 早期忌用致畸藥 如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素； 全程避免用肝毒性藥如四環(huán)素、依托紅霉素酯化物和腎毒性的萬古霉素及氨基糖苷類。 最后 結(jié)論為： 酮康唑 與特非那定聯(lián)合應(yīng)用 后，使特非那定的血藥濃度升高、引起 QT間隔延長，進而導致“尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速”。 特非那定 的體內(nèi)代謝酶 為 cyp3A4。 ？ 1． 豚鼠試驗： 隨特非那定給藥劑量增加 ， 血藥濃度 上升 ， 血中特非那定濃度與 QT間期延長呈明顯 正相關(guān) 。入院后 10小時，心電圖顯示“ 尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速 ”，停用上述藥物并經(jīng)對癥治療后痊愈出院。 ? 因肝線粒體內(nèi)的 ALDH酶一旦被抑制，通常要 35天才能恢復，故 應(yīng)用以上藥物前 /后 35天內(nèi) 必須禁止飲酒和應(yīng)用含乙醇的藥物。停升壓藥觀察 4h后，痊愈出院。 懷疑 ＋ － 177。 表示難以肯定或定； －表示否定； ？表示情況不明。 C、戒酒硫（雙硫醒）反應(yīng) 乙醇在體內(nèi)被乙醇脫氫酶（ ADH）轉(zhuǎn)化為乙醛 ,再由乙醛脫氫酶（ ALDH）分解為乙酸； 戒酒硫又稱雙硫醒，能抑制 ALDH使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積，出現(xiàn)難受的反應(yīng)（即醉酒態(tài)，表現(xiàn)為顏面潮紅、出汗、心悸、 胸悶氣急窒息感、血壓下降、休克等，又稱為戒酒硫或雙硫醒反應(yīng)） 而被用于戒酒。 腎病并感染時選用抗生素首劑用全量（嚴重感可用 ），而后按肌酐清除率計算并減量： 男性 Ccr（ ml/min） = （ 140 –年齡） 體重（ Kg） / 72 BCr（ mg/dl） 女性 = Ccr（ ml/min） Ccr為 4060 ml/min時，用常人量的 75 100%； Ccr為 1039 ml/min時，用常人量的 5075%； Ccr小于 10ml/min時，僅用常人量的 2550% ③ 必須關(guān)注抗生素與其他藥物的配伍 情況，一旦配伍不當，每可導致藥物不良反應(yīng)，嚴重的的毒副反應(yīng)，每可致命， 必須引起臨床醫(yī)藥工作者的廣泛關(guān)注！ A、長期服用格列本脲的糖尿病者加用 甲氧芐氨嘧啶 /磺胺甲 噁 唑 → 低血糖 因磺脲類降血糖藥物是通過肝臟的CYP2C9被代謝 ,而磺胺類藥物竟爭性地抑制了 CYP2C9活性，導致磺脲類藥物作用增強，故產(chǎn)生低血糖。如： ① 肝毒性 RFP、 INH、 PAS、磺胺、紅 /氯霉素、二性霉素 B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大， 故在肝病并感染時應(yīng)慎 /忌用；而應(yīng)選用青 /頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。 臨床常見的不良反應(yīng)： ?毒性反應(yīng)； ?過敏反應(yīng)； ?二重感染。 質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為 “ 降級 ” 治療。此即所謂“降階梯”治療策略。 ① 抗生素 “ 干擾 ” 策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對管理層面來說，優(yōu)化抗生素應(yīng)用的略目標應(yīng)包括： * 經(jīng)驗治療和預防性用藥應(yīng)選最適宜的抗生