抗菌藥物的臨床合理使用(參考版)
2024-09-02 10:51本頁(yè)面
【正文】 ? 短程治療就是反映了在 “ 常規(guī) ” 療程下有一部分感染實(shí)際上可以縮短療程，為合理應(yīng)用抗菌藥物、減少耐藥提出了新的思考。目前，已明確證實(shí)這種治療模式可以在 不同種藥物 ，但 抗菌譜相仿 的抗菌藥物間轉(zhuǎn)換，如：頭孢噻肟 /頭孢呋辛酯、頭孢曲松 /頭孢地尼等。 ? 優(yōu)點(diǎn)： 既可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；又可提高病人依從性，提高生活質(zhì)量。 ? 重癥感染包括 HAP、重癥社區(qū)獲得性感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP） 和膿毒血癥等患者應(yīng)當(dāng)接受降價(jià)梯治療。 待 細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏 結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù) 病原菌及藥敏 檢測(cè)結(jié)果和臨床情況適時(shí)地降階梯換用窄譜抗菌藥物，以減少耐藥發(fā)生，提高成本效益。 ? 在臨床上主動(dòng)對(duì)一些抗菌藥物進(jìn)行有計(jì)劃的 輪換使用或循環(huán)使用 ，可減少細(xì)菌耐藥性，如美國(guó)主張采取每半年固定使用 1～ 2種抗菌藥物，一年半更換 3次，同時(shí)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性情況。 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò) 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用 。 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò) 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 ? 參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定合理給藥方案：所謂 “ 能用簡(jiǎn)單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的 ……” ，提倡抗生素治療應(yīng)該是 “ 到位而不越位 ” 。 ? 治療 MRSA引起的嚴(yán)重感染 ： 萬(wàn)古霉素＋磷霉素，萬(wàn)古霉素＋利福平 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成 62 抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例 ? 治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染 ? 氟喹諾酮類＋氨基糖苷類 ? 廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類 ? 廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類 63 抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例 二 針對(duì)混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合 －覆蓋所有可能的病原菌 ? 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 β 內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體 ? 腹腔、盆腔感染及膿腫 β 內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類 /克林霉素 覆蓋需氧菌和厭氧菌 64 抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例 三 針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼 +利福平 +吡嗪酰胺 +鏈霉素 四 減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合 ? 肺結(jié)核：異煙肼 +利福平 ? HP感染：阿莫西林 +甲硝唑 /克拉霉素 甲硝唑 +克拉霉素 五 降低某藥毒性的聯(lián)合 ? 隱球菌腦膜炎：兩性霉素 B＋氟胞嘧啶 65 抗菌藥物的優(yōu)化使用策略 ? 干預(yù)策略（策略性換藥） ? 循環(huán)治療策略 ? 降階梯治療策略 ? 序貫治療策略 ? 短程治療策略 66 優(yōu)化抗生素治療 :到位而不能越位 核心思想：提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率 其要點(diǎn)包括 : ? 正確的診斷和對(duì)致病病原體的估計(jì)：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對(duì)流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用 46 硝基咪唑類抗厭氧菌藥物 ? 本類藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性 ? 臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎 ? 臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等 1 47 48 糖肽類抗生素 ? 第一代糖肽類抗生素包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬(wàn)星、奧利萬(wàn)星、替拉萬(wàn)星 ? 萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于 耐藥 G+球菌 所致的嚴(yán)重感染，特別是 MRSA、 PRSP及腸球菌屬 所致感染 ? 去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的 艱難梭菌 所致 假膜性腸炎 患者 ? 本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用 49 喹諾酮類抗菌藥物 分類 第一代 第二代 第三代 第四代 喹啉類 諾氟沙星 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 蘆氟沙星 洛美沙星 氟羅沙星 魯利沙星 莫西沙星 加替沙星 巴洛沙星 萘啶類 萘啶酸 依諾沙星 帕珠沙星 吉米沙星 嘧啶并吡啶 吡哌酸 50 喹諾酮類抗菌藥物 ? 本類藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù) G+、 G－ （包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì) MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥 ? 本類藥禁用于 18歲以下未成年患者 ? 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖 QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察 51 治療非典型 病原菌 感染的藥物 作用機(jī)理分類 PD 化學(xué)分類 代表性藥物 細(xì)胞內(nèi) / 外濃度比 PK 第二代 大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 50 * 四環(huán)素 第一代 四環(huán)素類 * 土霉素 * 多西環(huán)素 抑制蛋
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