【文章內(nèi)容簡介】 0 . 0 1 0 . 0 2 0 . 0 3 0 . 0 4 0 . 0 5 0 . 0 6 0 . 0%致病原未明肺炎支原體嗜血桿菌屬肺炎衣原體肺炎克雷伯桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎鏈球菌其他鏈球菌屬葡萄球菌屬其他革蘭氏陰性菌上海地區(qū) CAP的致病原構(gòu)成情況 (n=244) 黃海輝，張嬰元，黃紹光等 . 中國抗感染化療雜志 . 2022； 3： 321324 注：部分病例為混合感染 ,14歲以下兒童占 %（ 75/244） M. PneumoniaeS. pneumoniaeC. PneumoniaeH. influenzaeK. pneumoniaeL. pneumophilaS. aureusP. aeruginosaM. catarrhalis總共入選 665例病人， % 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning etc。 Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2022； 29（ 1） 38 M. PneumoniaeS. pneumoniaeC. PneumoniaeH. influenzaeK. pneumoniaeL. pneumophilaH. parainfluenzaeS. aureusP. aeruginosaM. catarrhalisEnterobacter sppAcinetobacter spp總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原 何禮賢教授 病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定 ①血或胸液培養(yǎng)到病原菌； ②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本 ≥104 CFU/ml（ +~ + +） , 防污染毛刷或防污染 BALF標(biāo)本 ≥10179。CFU/ml（ +） ③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌 ④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈 4倍或 4倍以上變化（增高或降低）， 同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≥1： 64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗） ≥1： 32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法） ≥1： 128； ⑤嗜肺軍團(tuán)菌 I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈 4倍或 4倍以上變化（增高或降低）； ⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。 ① 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ ≥ + + +）； ②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）； ③ 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌； ④血清肺炎衣原體 IgG抗體滴度 ≥1： 512，或IgM抗體滴度 ≥1： 16（微量免疫熒光法）； ⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá) 1:320或間接熒光試驗 IgG抗體 ≥1： 1024。 ① 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（ 如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等 ）； ②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +）生長； ③不符合 1）、 2）中的任何 1項 ?門診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查 ?住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是 懷疑特異性病原體感染或危重患者 ?個體：預(yù)測更換抗生素的可能和 /或改善患者預(yù)后的可能 【 致病菌 】 肺炎球菌（占 2/3），次為流感桿菌，支、衣原體，卡他菌，金葡菌，溶血性鏈球菌，軍團(tuán)菌，肺炎桿菌等。 【 首選 】 . 典型肺炎：青霉素。 ? 不典型：阿莫 177。 羅紅 ? PC遲敏 ：頭 2177。 羅紅 ? 非典型無并發(fā)癥：阿齊或克拉霉素。 ? PC速敏：阿齊或克拉，或左氧氟沙星等 【 可選 】 二、三代口服頭孢 177。 大環(huán)內(nèi)酯，新氟喹諾酮類，氨芐西林 /舒巴坦或阿莫西林 /棒酸（ 3個月內(nèi)用過同類抗生素者）。 【 療程 】 肺炎球菌：退熱 3天停藥；衣原體：不確定（有推薦 21天）；革蘭陰性桿菌、金葡菌、厭氧菌： 2周以上。 【 致病菌 】 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，以及支原體，軍團(tuán)菌等。 【 首選 】 一般：頭孢一、二代 177。 大環(huán)內(nèi)酯類。 ? 頭孢類過敏者：呼吸氟喹諾酮類（也可直接首選）； 【 可選 】 氨芐 /舒巴坦或阿莫 /棒酸 177。 大環(huán)內(nèi)酯類；口服頭三（地尼、泊肟酯、丙烯） 177。 大環(huán)內(nèi)酯； ? 頭孢過敏 ：新氟喹諾酮，或泰利霉素（重癥肌無力者避免用）。克林霉素 +慶大霉素。 【 療程 】 肺炎球菌 :退熱 3天停藥；衣原體：不確定（有薦 21天）；革蘭陰性桿菌、金葡菌、厭氧菌： 2周以上 ? （年齡 65歲，伴基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢阻肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近 1年內(nèi)因 CAP住院史；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。） 【 致病菌 】 肺炎球菌、流感桿菌、復(fù)合菌 (包括厭氧菌 )、革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎衣原體、支原體、呼吸道病毒等 【 首選 】 呋辛、噻肟或曲松 177。 大環(huán)內(nèi)酯類，阿莫 /棒酸 177。大環(huán)內(nèi)酯。 【 可選 】 頭孢過敏 :呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。 ? 合并厭氧菌感染：頭孢三代復(fù)合制劑 177。 大環(huán)內(nèi)酯；頭孢三代 +甲硝唑；碳青霉烯（重癥耐藥菌感染）。 【 療程 】 同 ② ?嚴(yán)重全身感染 (Severe sepsis) ? Sepsis伴有 ?器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象 ?代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥 ?意識障礙； ?呼吸頻率 ≥30次 /分； ? PaO2＜ 60，氧合指數(shù)＜ 300，需機(jī)械通氣； ?收縮壓＜ 90mmHg； ?并發(fā)膿毒性休克； ?胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50%以上。 ?少尿：尿量＜ 20ml/h，或并發(fā)急性腎衰需透析治療。 ?致病菌 ： 肺炎球菌、陰性桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、流感桿菌、金葡菌等。 ?首選 ： 噻肟或曲松 +大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮+氨基糖苷類。 ?可選 ：阿莫 /棒酸（復(fù)合制劑） +大環(huán)內(nèi)酯；厄他培南 +大環(huán)內(nèi)酯類。 ?危險因素 ：支擴(kuò)、肺纖維化、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎；應(yīng)用激素；過去 1個月中廣譜抗生素應(yīng)用＞ 7天；營養(yǎng)不良； WBC＜ 1千。 ?致病菌 ： A組 +綠膿桿菌。 ?首選 ： 頭孢他啶或頭孢哌酮舒巴坦 +大環(huán)內(nèi)酯類；哌拉西林他唑巴坦 +大環(huán)內(nèi)酯類； ?可選 ：碳青霉烯類 +大環(huán)內(nèi)酯類；上述 β內(nèi)酰胺類 +喹諾酮類；呼吸喹諾酮類 +氨基糖苷類。 ?院內(nèi)肺炎 ★ HAP指患者入院時不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院 48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實質(zhì)感染。入院 24h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬 HAP。而病人出院時正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮 HAP。 一般 HAP均發(fā)生在入院 72h之后。 ★ 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 (VAP)指氣管插管 (切開 )機(jī)械通氣 4872h后至撤機(jī)拔管后 48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥 HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按 VAP處理。 醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（ HCAP） ★ 感染前 90天內(nèi)曾住院，住院時間 ≥ 2天 ★ 住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中 ★ 感染前 30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理 ★ 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析 2022年 ATS指南 ?發(fā)病率： 國外： ?%（最高 %），院內(nèi)感染的第二位(占感染總數(shù) 15?20%) ； ICU內(nèi)第一位（ 25%）；機(jī)械通氣者高達(dá) 18?60%（增 6?20倍） 國內(nèi) ： ?%， 院內(nèi)感染第一位 (占 ?%)。 全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地： 20222022年 100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率 %→% ， HAP則%→% ? 多為內(nèi)源性菌、耐藥菌或混合菌，有時機(jī)會菌 ? G桿菌占首位 (半數(shù)以上 )，銅綠、不動、肺克、腸桿菌屬 (陰溝腸 )、大腸及其它腸桿菌科，沙雷、嗜麥芽 ? G+球菌主要為金葡菌、表葡菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，近年增多 。 1012%由金葡菌引起，半數(shù)為 MRSA ? 氣管吸出物中厭氧菌檢出率較高 (誤吸 ) 2022年 ATS指南 ? 非氣管插管 HAP，肺克、大腸、金葡 (MRSA)較多，氣管插管者銅綠、不動、嗜麥芽等非發(fā)酵菌較多 ? 軍團(tuán)菌可由醫(yī)院供水污染引起；國外報道鸚鵡熱衣原體和肺炎支原體 HAP暴發(fā)流行 ? 入院 ≤ 4天早發(fā)性 HAP— 多為 CAP常見菌 ，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；入院 ≥ 5天晚發(fā)性或具 MDR危險因素的 HAP，極少見這類病原菌 2022年 ATS指南 1 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛； 2 發(fā)熱； 3 肺實變體征或 /和濕羅音； 4 白細(xì)胞 10 109/L，或 4 109/L，伴或不伴核左移； 5 胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液； 6 起病時間、地點符合院內(nèi)感染。 以上 1?4項任一項加第 6項， 并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、 ARDS等疾病者，可臨床診斷 HAP 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會 1999年制定 ★ 輕、中度 HAP： 一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?≤ 5天；機(jī)械通氣 ≤ 4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙 ★ 重度 HAP： 晚發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有 明顯器官功能障礙 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會 1999年制定 ① 輕、中癥 HAP，無危險因素 【 致病菌 】 腸桿菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，厭氧菌。 【 首選 】 常規(guī) ：頭孢二、三代 177。 氨基糖；或氨芐 /舒巴坦，或阿莫 /棒酸。 PC速敏或頭孢過敏 ： 氟喹諾酮 177。 氨基糖苷類。 吸入病史或近期腹部手術(shù)史 ：頭孢二、三代 +甲硝唑；氨芐 /舒巴坦或阿莫 /棒酸；克林霉素 +氨基糖苷類 【 可選 】 三代 +氯唑（外傷史，合并金葡菌感染）；頭孢三代 +萬古霉素（ MRSA）；克林 177。 氨曲南（青霉素過敏或厭氧菌感染者）；哌拉或哌拉 /三唑巴坦 177。 丁胺卡那 ? ② 重癥 HAP，或有合并癥及其他危險因素 【 致病菌 】 腸桿菌科菌、綠膿桿菌、金葡菌、不動桿菌、真菌、厭氧菌等。 【 首選 】 常規(guī) ：（他啶或哌拉 /三唑巴坦） 177。 丁胺卡那（或妥布）。氨基糖苷類不能用者，可用環(huán)丙代替。 青霉素、頭孢類過