【文章內(nèi)容簡介】 物還能與骨中的鈣結(jié)合抑制嬰兒的骨骼生長。 喹諾酮類抗生素 如諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，12歲以下的兒童禁用。12歲以前，人體骨骼的骨骺軟骨細(xì)胞不斷增殖、肥大、鈣化，使兒童不斷長高。而此類藥物可使兒童骨骺軟骨細(xì)胞提前骨化，不僅影響兒童長高，還易引起負(fù)重骨關(guān)節(jié)組織的損傷。 氨基糖苷類抗生素 如慶大霉素、阿米卡星、卡那霉素、新霉素、鏈霉素等，兒童慎用。此類藥物對兒童的不良反應(yīng)是耳毒性和腎毒性。耳毒性一方面損害內(nèi)耳的運(yùn)動(dòng)平衡系統(tǒng)，患者表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)；另一方面損害內(nèi)耳的聽神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為聽力減退、遲發(fā)性和永久性耳聾。腎毒性是由于此類藥物與腎組織親和力極高，從而引起患者腎組織腫脹，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿、甚至腎臟急性壞死。 氯霉素 早產(chǎn)兒（妊娠32～37周之間出生）和新生兒（出生后4周內(nèi)）禁用，兒童慎用。此藥易引起早產(chǎn)兒和新生兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、休克、虛脫、皮膚呈灰紫色，甚至死亡，稱為“灰嬰綜合征”。此藥還可抑制骨髓，導(dǎo)致兒童發(fā)生不可逆性再生障礙性貧血。 第一代頭孢菌素 如頭孢噻吩（先鋒霉素I）、頭孢噻啶（先鋒霉素II）、頭孢氨芐（先鋒霉素IV）、頭孢拉啶（先鋒霉素VI），兒童謹(jǐn)慎大劑量使用。此類藥物對腎臟有一定的毒性，可引起患者血尿、腎組織壞死，與氨基糖苷類抗生素或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)毒性增加。 磺胺類藥物 如磺胺嘧啶、增效聯(lián)磺等，早產(chǎn)兒和新生兒慎用。此類藥物與人體血液中的膽紅素“競爭”血漿蛋白，使膽紅素游離，引起早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、粒細(xì)胞減少等。 痢特靈 新生兒慎用。此藥可引起新生兒溶血性貧血。 兒童抗感染較適宜使用的抗菌藥為青霉素類、紅霉素類、第二、三代頭孢菌素類藥物，急癥期使用的時(shí)間一般不超過5天，使用劑量必須嚴(yán)格按照兒童劑量計(jì)算，并注意觀察藥物是否有過敏等不良反應(yīng)。同時(shí)，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)該避免使用兒童慎用和禁用的抗菌藥物，以免這些藥物通過母體或母乳影響胎兒或嬰兒的生長發(fā)育不同部位感染的抗生素應(yīng)用:handshake抗生素的選擇應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,但由于時(shí)間及條件的限制,醫(yī)生在開始治療的第一時(shí)間就根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果是不現(xiàn)實(shí)的。這就要求醫(yī)生根據(jù)感染的部位經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物。本文對不同部位感染如何選擇抗生素做一簡要介紹。1 　呼吸系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選用 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎。其病原體90 %以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌只占 10 %左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,病程較短(通常為1周) 。治療以休息、多飲水及對癥為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10 天沒有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)時(shí)可使用抗生素?？股厥走x青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為 5～7 天,伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者 10～14 天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長。 　下呼吸道感染　是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細(xì)菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌。厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等) 、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細(xì)菌感染率為 80 %,兒童為 70 %。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌) 。院內(nèi)獲得性感染約 60 %為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選,但近年來細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對苯唑西林、氨芐西林耐藥率達(dá) 50 %,對紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 50 %～70 %。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率達(dá) 97 %以上,對紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 70 %左右,對萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報(bào)道。但對復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常?？梢垣@得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系,抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時(shí)間增加。β 內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對于輕、中度感染可口服給藥,對于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達(dá)滿意效果。下面簡述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制: 　喹諾酮類抗生素 　是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn)。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中高9～15倍?！ˇ?內(nèi)酰胺類抗生素 　在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型β 內(nèi)酰胺類抗生素。β 內(nèi)酰胺類抗生素與β 內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。 　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 　最常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強(qiáng)大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高 維持持久 不良反應(yīng)少。, , 　氨基糖苷類抗生素 　對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性,其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時(shí)間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日 1 次的治療方案。此類藥物通過細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。2 　消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用 　膽系感染 　膽系感染是指整個(gè)膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變,多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多,并有較高的病死率( %) 。正常情況下,膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng) Oddi 括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51 %左右。選用抗生素時(shí)應(yīng)考慮致病菌種、細(xì)菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前,要選擇具有強(qiáng)大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。 　青霉素類 　青霉素 G在膽汁中濃度不高,對膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素對膽道致病菌有強(qiáng)大的殺菌活性,同時(shí),膽道濃度高于血清濃度。 　頭孢菌素類 　第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時(shí)可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高于血清濃度,可用于膽系感染,但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌能力,且腎毒性低,但對革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。 　喹諾酮類 　對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達(dá)有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。 　氨基糖苷類抗生素 　對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用,但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。 　甲硝唑 　對常見厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度,故常用于膽系感染的治療,與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定、頭孢美他醇) ,或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果。 　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 　對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大于血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式,應(yīng)用至體溫正常,癥狀消退后 3～4 天即可停藥。對于病因不明的嚴(yán)重感染,需要較長時(shí)間用藥時(shí),容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥,應(yīng)采取聯(lián)合用藥。 　 　肝硬化伴有腹腔感染 　肝硬化患者免疫力低下,易發(fā)生細(xì)菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)而普遍用于治療腹腔感染。但國外資料報(bào)道對大腸桿菌耐藥率達(dá)50%。發(fā)生腹腔感染后,患者病情迅速惡化,故強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,用藥時(shí)間不少于兩周。 　其他原因的腹腔感染 　經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染,治療需選用對多種細(xì)菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥,并分次給藥為宜一般血象正常、體溫正常3～5天停藥。3 　泌尿系感染泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染85 %的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗(yàn)治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥(用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)) 。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥,但一般以二聯(lián)為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短,1 日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度,達(dá)到最佳治療效果。療程一般為2周。4 　中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時(shí)正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類不易達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶,而氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細(xì)菌的感染,故采用一種有效的抗生素即可。盡量采用殺菌藥、靜脈給藥、劑量宜大。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥,但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給藥。5 　骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。在治療骨和關(guān)節(jié)感染時(shí),宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達(dá)有效濃度、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、頭孢菌素等易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,故宜于使用。而紅霉素、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔,且毒性相對較大,故不適宜應(yīng)用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌,故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥,抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周。6 　皮膚軟組織的感染皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸,并且受到外傷的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他各系統(tǒng)及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給藥,中、重度者應(yīng)采取全身給藥。治療以青霉素、頭孢菌素類為宜。腹腔、會(huì)陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主,故應(yīng)選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑?yàn)橐恕?綜上所述,不同部位感染的細(xì)菌及抗生素敏感性均有不同的特點(diǎn),在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前,臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人的病情、感染部位經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。對于每個(gè)感染患者應(yīng)盡可能取得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,進(jìn)行個(gè)體化治療。不可盲用、濫用、長時(shí)間大劑量使用或低濃度使用抗生素,否則不僅會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)及抗生素的毒副作用,更重要的是會(huì)導(dǎo)致致病菌的耐藥性及耐藥菌種類增加,使得人類在與細(xì)菌的長期的戰(zhàn)爭中處于被動(dòng)地位。抗生素聯(lián)用的效果，與肌體免疫功能的強(qiáng)弱和病原菌對所聯(lián)用抗生素的敏感性有關(guān)，還與抗生素聯(lián)用的合理性有很大的關(guān)系?！　?. 藥理性配伍禁忌　　兩種或兩種以上抗生素合用時(shí)，可出現(xiàn)增強(qiáng)、相加(增強(qiáng)、相加合稱協(xié)同)、無關(guān)、拮抗四種現(xiàn)象?！　∪纰耦惡廷蝾惡嫌脮r(shí)，由于青霉素類或頭孢菌素類破壞了細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，從而使氨基甙類更易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)而達(dá)到加速殺滅細(xì)菌作用。因此，Ⅰ類和Ⅱ類合用，可獲增強(qiáng)作用。臨床上對病原菌不明的細(xì)菌性感染，常選用青霉素類(如青霉素C、氨芐青霉素、鄰氯青霉素等)與氨基甙類(如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等)合用。這不僅對C菌有較強(qiáng)的殺滅作用，而且對C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。Ⅰ類和Ⅳ類合用，一般不發(fā)生拮抗，多呈現(xiàn)無關(guān)作用。Ⅱ類和Ⅳ類合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥合用，可增強(qiáng)對變形桿菌的抗菌作用。TMP可增強(qiáng)四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素的抗菌作用。Ⅲ類和Ⅳ類并用，一般不發(fā)生拮抗而呈現(xiàn)相加作用。　?、耦惡廷箢惡嫌?，理論上Ⅲ類可拮抗Ⅰ類的抗菌效能。因?yàn)棰耦愔饕恋K細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，在細(xì)菌迅速繁殖期作用最強(qiáng)，對受抑制而不繁殖的細(xì)菌作用較弱。Ⅲ類可迅速抑制細(xì)菌的生長繁殖，從而抑制Ⅰ類的作用。所以Ⅰ類和Ⅲ類通常不能并用。不過也有例外，如治療腦膜炎時(shí)，常將氯霉素和大劑量青霉素合用。但要注意用藥順序，應(yīng)先用青霉素，2小時(shí)～3小時(shí)后再用氯霉素，避免拮抗作用的發(fā)生。　　一般認(rèn)為，Ⅱ類和Ⅲ類合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如四環(huán)素和鏈霉素聯(lián)用，能增強(qiáng)對布氏桿菌的治療作用。紅霉素和鏈霉素聯(lián)用，對豬鏈球菌病有較好療效，但要注意并不是所有的Ⅱ類和Ⅲ類均可聯(lián)用，如氨基甙類和氯霉素合用時(shí)，因氨基甙類主要使細(xì)菌的核蛋白聚合體分解，而氯霉素不但能穩(wěn)定此聚合體，而且阻礙氨基甙類進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)發(fā)揮作用，從而拮抗氨基甙類的殺菌效能。同樣道理氯霉素還可拮抗喹諾酮類的殺菌效能。目前不少基層獸醫(yī)將氯霉素和鏈霉素(或慶大霉素)合用治療仔豬水腫病，或?qū)⒙让顾睾投髦Z沙星聯(lián)用治療仔豬下痢，都是不合理的聯(lián)用，必須引起足夠重視。　　一般說來，同類抗生素不宜聯(lián)用，因?yàn)橥惪股囟拘苑磻?yīng)相似，聯(lián)用后可使毒性增強(qiáng)。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基甙類抗生素，臨床上不能合用。但作用點(diǎn)不同的抗生素可以聯(lián)用，如氯霉素與四環(huán)素、鏈霉素(或慶大霉素)與多粘菌素、慶大霉素(或卡那霉素)與喹諾酮類、磺胺藥與抗菌增