【文章內容簡介】 一般來說，抗生素在體內的有效治療濃度應是 MIC的 2~4倍，藥敏結果判定的三級結果及其臨床意義： 高度敏感 即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度 超過 MIC的五倍以上； 中度敏感 僅在大劑量藥物治療時才有效； 耐藥 大劑量治療亦無效，平均血藥濃度達不 到該致病菌的 MIC。 (2) 半衰期（ t 189。） : 通常每 34個 t 1/2 給藥 一次 短半衰期藥 —青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅 12h, 故一日量應分次給藥， 且不宜溶于 500ml1000ml點滴（不能迅速達到有效血藥濃度；會降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應）； 長半衰期藥 —頭孢三嗪為 68h，羅紅 、 阿奇 41h、培氟沙星 、洛美沙星 、氟羅沙星 10h等， 均可采用 qd或 bid。 （ 3）抗生素后續(xù)作用（后效應 ,PAE） 指體內藥濃度已低于最小抑菌濃度（ MIC),但仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。如 : 氨基糖苷類 PAE為 48h； 大環(huán)內酯類 PAE為 。 PAE為延長給藥時間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)， 如氨基糖苷類由 Bid改為 qd后療效和副作用均無差別。 療程及停藥： 停藥指癥 通常體溫正常、癥狀消退后35天停藥。如有下列情況適當延長療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般 46周）； 感染性心內膜炎（一般 68周）； 傷寒一般 23周； 結核病半年 1年。 聯(lián)合應用抗生素的指征有四： 嚴重感染； 混合感染； 病因未明的感染； 特殊部位感染等。 * 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。 關于外科手術預防用藥： 術前預防性用藥應符合以下三個標準，即： 1）是否在開刀前 1個小時之內使用抗生素； 2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素； 3）是否在術后 24小時停用了抗生素。 引自 2023年 2月美國醫(yī)學會《外科論叢》。該雜志的研究報告指出：在 2965家醫(yī)院里，隨機抽取了 34133名病人的研究結果是 ： 1） %的病人在開刀的 60分鐘之前就使用了預防性抗生素，有 %的病人在開刀后 4小時才開始使用預防性抗生素，現(xiàn)有的臨床指南認為這樣做基本無效； 2）大多數(shù)病人（ %）接受的抗生素方案符合最新臨床指南，但是，只有 %的病人使用規(guī)定的限定劑量，意味著有相當數(shù)量的抗生素使用是不必要的。數(shù)據(jù)顯示萬古霉素在術前預防中一直被過量使用； 3）有 %的病人在手術結束 24小時之后還接受預防性抗生素。 報告指出以上使用措施都是不正確的。 長期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗（ MIC）和藥代動力學（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應及副作用的關系，認識到抗生素的藥效動力學是影響抗生素治療成敗的關鍵性因素。 抗生素治療的臨床 藥代動力學和藥效動力學 【 抗 生 素 應 用 】 藥代動力學 藥效動力學 （ 抗生素血藥濃度隨 （在相應藥代動力學條件下，抗生素 時間變化的規(guī)律） 抑或殺菌的生物學效應及臨床療效） 感染部位的藥物濃度 藥物治療療效 * 血清濃度 * 抑制細菌生長 * 組織濃度 * 殺滅細菌 * 臨床治愈 * 臨床失敗 按藥物殺菌作用對濃度和時間要求的側重點不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴型和時間依賴型： 濃度依賴型 ——要求藥物峰值濃度 Cmax與 MIC的比值 10（氨基糖苷）或 AUC與MIC 的比值即 AUIC 125（喹諾酮類）等。 時間依賴型 ——殺菌活力取決于血藥濃度高于 MIC的時間即細菌的暴露時間 給藥間歇時間的 40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環(huán)內酯類、林可霉素類。 MIC對抗生素藥效動力學的影響 細菌耐藥性的改變會明顯影響抗生素的藥效動力學指標，從而影響抗生素藥效。如： MIC升高時，時間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時間將會明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或AUIC（ AUC與 MIC的比值）也明顯下降。 “ 抗生素的藥代動力學、藥效學及兩者關系”這一理論，將藥物的體外活性和體內代謝過程及其對微生物和人體的作用加以整合，是目前 預測臨床療效 和 防止細菌耐藥 以及 指導臨床用藥 的最有用指標。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對管理層面來說，優(yōu)化抗生素應用的略目標應包括： * 經(jīng)驗治療和預防性用藥應選最適宜的抗生素，并按最佳療程使用； * 通過教育和管理手段改進抗生素處方規(guī)范； * 建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及影響； * 制定和實施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健服務的指導原則， 對重要抗生素的應用提供指導。 對臨床醫(yī)生來說： 不應停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，而應 從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟節(jié)約這三個目的出發(fā)，采取以下 四種優(yōu)化抗生素治療的策略方案 ， 使合理應用抗生素原則具體化，并提高其可操作性和實用性。 ① 抗生素“干擾”策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應使用相對不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 ② “降階梯”治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機相關性肺炎和 ICU內血源感染， 應及早應用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗治療， 4872h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜 /相對窄譜抗生素的目標治療。此即所謂“降階梯”治療策略。 ③ “轉換”治療策略： 在中 重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應用抗生素， 35天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達到前者水平，就稱為 “序貫治療”； 而口服 223。內酰胺類 /大環(huán)內酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為 “降級”治療。 ④ 門診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略： 指征：無致命性危險因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門診或家庭實施。 質控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 四 針對患者特殊病理情況謹慎用藥， 密切監(jiān)察 /處理抗生素的不良反應。 臨床常見的不良反應： ?毒性反應； ?過敏反應； ?二重感染。 ? 毒性反應： 是由抗生素引起人體的生理、生化等異常以及組織器官的病理變化，其毒性程度一般與劑量及療程成正比，多屬可逆性反應。如： ① 肝毒性 RFP、 INH、 PAS、磺胺、紅 /氯霉素、二性霉素 B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大， 故在肝病并感染時應慎 /忌用；而應選用青 /頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。 ② 腎毒性抗生素 氨基糖甙類（以慶大為最）、萬古類、多粘菌素、二性霉素 B、四環(huán)素、呋喃妥因、奈啶酸等。 腎病并感染時選用抗生素首劑用全量（嚴重感可用 ），而后按肌酐清除率計算并減量： 男性 Ccr（ ml/min） = （ 140 –年齡） 體重（ Kg） / 72 BCr（ mg/d