【文章內容簡介】 節(jié)內收。如果有向前成角畸形，可4用前屈上舉過頂法矯正。復位后用 4 塊夾板超關節(jié)固定?；蛴檬喙潭ㄓ谫N胸位 3 周，固定后強調早期功能鍛煉。（三）內收型骨折治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反。（四）手術復位及內固定 1. 手術適應證 ①手法復位失??；②陳舊性骨折有明顯畸形；③合并肩袖損傷；④全并神經血管損傷。2. 手術方法 作肩前外側切口將骨折端復位，可分別采用克氏針、拉力鏍釘、T 型鋼板鏍釘或張力帶鋼絲固定。3. 康復治療 術后早期活動以預防關節(jié)僵硬，術后 2 周開始患肩被動活動，3~4 周后開展主動鍛煉，配合理療、按摩及中醫(yī)治療。五、參考文獻1. 陳孝平. 外科學. 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學. 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第三節(jié) 肱骨干骨折一、定義肱骨外科頸以下 2cm 至肱骨髁上 2cm 之間的骨折為肱骨干骨折（humeral shaft fracture） 。骨折發(fā)病率占全身骨折的 3～5％，多發(fā)于 30 歲以下成年人。好發(fā)于肱骨干中部。肱骨干中段后方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走，此段骨折容易合并橈神經損傷。二、分類按骨折發(fā)生部位可分上 1/中 1/3 和下 1/3 骨折。 肱骨干骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關外，更與肌肉的收縮直接有關。當骨折位于肱骨干上部、三角肌止點之上時，骨折近端受胸大肌，背闊肌和大圓肌的牽拉向前內移位，遠端受三角肌牽拉向外上移位；肱骨干中部骨折，骨折處位于三角肌止點以下時, 近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位, 遠端因肱二頭肌、肱三頭肌收縮向上移位； 肱骨干下部骨折 , 兩端肌肉拉力基本平衡, 移位方向取決于外力方向，肢體所處位置及重力等。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1. 直接或間接暴力史。 2. 癥狀與體征 外傷后上臂腫脹，疼痛，畸形，活動障礙。有擠壓痛，假關節(jié)活動，5骨擦感，骨傳導音減弱或消失。如有腕下垂，手不能伸直，虎口背側感覺喪失,應考慮到橈神經損傷。3. X 線拍片可明確骨折部位，類型及移位程度。應常規(guī)檢查患肢遠端血運情況，遇到肢體遠端有缺血表現(xiàn)，如皮溫低，甲床充盈欠佳，橈動脈搏動減弱或消失，應考慮到有肱動脈損傷的可能。（二）鑒別診斷應與病理性骨折相鑒別，X 線檢查可以明確診斷。 四、治療絕大多數(shù)肱骨骨折可經非手術治療而痊愈。（一）手法復位外固定在局麻或臂叢神經阻滯麻醉下，進行手法牽引、復位、糾正重疊、成角及側方移位。復位成功后，可選用小夾板固定。復位后比較穩(wěn)定的骨折可采用 U 形石膏固定。若為中、下段長斜形或長螺旋形骨折，手法復位后不穩(wěn)定，可采用上肢輕型懸垂石膏固定，但應嚴密觀察骨折對痊對線情況。成人固定 6~8 周，兒童固定 4~6 周。(二) 開放復位內固定適用于開放骨折傷后 8h 內、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達不到功能復位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨折和關節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經損傷者；骨折不連接或嚴重畸形連接者。采用加壓鋼板、帶鎖髓內釘固定及外固定架固定。 （三）康復治療功能鍛煉，配合理療，體療、中醫(yī)藥治療。五、參考文獻1. 陳孝平. 外科學. 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學. 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第四節(jié) 肱骨髁上骨折一、定義肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有 30186?！?0186。 的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。多發(fā)于 10 歲以下兒童。此骨折并發(fā)癥較多，可原發(fā)或繼發(fā)血管神經損傷，前臂肌肉缺血攣縮。6二、分類根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。(一) 伸直型肱骨髁上骨折伸直型最多見，占 90%以上。跌倒時肘關節(jié)處于半屈曲位或伸直位，手掌著地，暴力沿前臂傳導至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，而重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方，骨折遠端向后上移位，近端向前下方移位，嚴重時可損傷正中神經和肱動脈。按骨折的側方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。 (二) 屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型較少見，肘關節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線由后下斜向前上方。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點 1. 病史 直接或間接暴力史。 2. 癥狀與體征 伸直型：肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨擦音及假關節(jié)活動，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關系正常。屈曲型：局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折斷端。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。 3. X 線拍片 不僅可確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)。診斷中應注意有無神經血管損傷，特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動脈搏動，手的感覺及運動功能等。(二) 鑒別診斷應注意與肱骨髁間骨折相鑒別，X 線檢查可明確診斷。 四、治療 (一) 骨折端無移位可長臂石膏固定于功能位 3～4 周。(二) 有移位的骨折在臂叢或全麻下手法復位，長臂石膏固定 4～6 周。手法復位的要點為:先縱向牽引糾正重疊移位，再側方擠壓糾正側方移位，最后糾正前后移位。屈曲型骨折，復位后固定于半伸直位；伸直型骨折，復位后固定于小于 90186。 屈曲位，以骨折穩(wěn)定又不影響手部循環(huán)為度。若屈曲位影響循環(huán)，稍伸直后骨折又不穩(wěn)定，可在電視 Х線機透視下經皮克氏針交叉7固定，外加石膏托適當屈曲位外固定。 (三) 牽引治療適用于骨折超過 24～48h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)定。 (四) 開放復位適用于手法復位失敗者；開放性骨折；骨折合并神經血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內、外翻畸形嚴重者，可行截骨術矯正。 (五) 缺血性攣縮關鍵是早期診斷和預防。對出現(xiàn) 5“P”征者，首先復位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應早期探查、修復血管，必要時行筋膜間室切開減壓。五、參考文獻1. 陳孝平. 外科學. 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學. 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第五節(jié) 尺橈骨骨折一、定義前臂骨由尺骨及橈骨組成，尺骨和橈骨發(fā)生骨折稱之為尺橈骨骨折（fracture of ulna and radius）。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構成肱尺關節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構成肱橈關節(jié)。尺橈骨近端相互構成尺橈上關節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側列形成關節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側列腕骨形成橈腕關節(jié)。橈尺骨下端又相互構成下尺橈關節(jié)。尺橈骨干雙骨折是日常生活及勞動中常見的損傷。前臂解剖功能關系復雜，其旋轉功能對手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用，復位要求高。二、分類(一) 尺橈骨雙骨折尺橈骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊， 幼兒多為青枝骨折 直接暴力：多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。 間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達橈骨中 1/3 或上 1/3 骨折，殘余暴力通過骨間膜轉移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。扭轉暴力：受外力同時，前臂又受扭轉外力造成骨折。跌倒時身體同一側傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋形骨折。多數(shù)由尺骨內上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。(二) 橈骨干骨折8直接暴力或間接暴力均可引起橈骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，橈骨骨折短縮移位少見。成人橈骨干上 1/3 骨折時，附著在橈骨結節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上 1/3 旋后肌，使骨折近段向后旋轉移位。橈骨干中 1/3 或下 1/3 骨折時，骨折線在旋前圓肌抵止點以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重疊移位不多。(三) 尺骨干骨折尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致，骨折線多為橫形，碟形或粉碎形。骨折可為裂紋骨折，亦可發(fā)生側方移位或成角。因有橈骨支撐，無明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極少見，多發(fā)生在尺骨下 1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。三、診斷與鑒別診斷(一) 診斷要點1. 病史 直接暴力，間接暴力或扭轉暴力史。 2. 癥狀與體征 前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦感及假關節(jié)活動。骨傳導音減弱或消失。3. X 線拍片檢查應包括肘關節(jié)或腕關節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位，骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上 1/3 骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下 1/3 骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏（Galeazzi）骨折。(二) 鑒別診斷 X 線檢查可以明確診斷。四、治療(一) 手法復位外固定整復前，根據(jù)受傷原理及 X 線片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復步驟及復位手法。病人仰臥，肩外展 900，屈肘 900。中或下 1/3 骨折時，前臂中立位，即手掌，前臂和地面平行。上 1/3 骨折時，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有 450。 傾斜。肘上和手掌兩處對抗牽引，重疊和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按，折頂，搖擺等手法使骨折斷端復位。固定可用 4 塊小夾板，也可用長臂石膏夾板固定。固定期間注意松緊度合適，8~12 周后拆除外固定，加強功能鍛煉。(二) 受傷時間不長，傷口污染較輕，手術后不會感染或術后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，手法復位失敗或整復后固定困難者；合并神經、血管、肌腱損傷；陳舊性重疊9旋轉畸形愈合骨折影響功能，需要手術治療。（三）康復治療1. 術后抬高患肢，嚴密觀察肢體腫脹程度，感覺、運動功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。2. 術后 2 周即開始練習手指及腕關節(jié)活動，4 周后開始練習肘、肩關節(jié)活動。8~10 周后 X 線片證實骨折已愈合，才可進行前臂旋轉活動。五、參考文獻1. 陳孝平. 外科學. 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學. 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第六節(jié) 橈骨遠端骨折一、定義 橈骨遠端骨折（fracture of distal end of radius）是指距橈骨下端關節(jié)面 3cm 以內的骨折。這個部位是松質骨和密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關節(jié)面呈由背側向掌側，由橈側向尺側的凹面，分別形成掌傾角（10 0~150）和尺傾角（20 0~250） 。橈骨莖突尺側與尺骨小頭橈側構成尺橈下關節(jié)，與尺橈上關節(jié)一起，構成前臂旋轉活動的解剖學基礎。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠 1~。尺橈骨下端共同與腕骨近側列形成腕關節(jié)。二、分類 (一) 伸直型骨折（Colles 骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背伸掌心觸地，前臂旋前。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠端向背側、橈側移位，近端向掌側移位，可影響掌側肌腱活動。暴力輕時可發(fā)生嵌插骨折無移位。粉碎骨折可累及關節(jié)，或合并下橈尺關節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。 (二) 屈曲型骨折（ Smith 骨折）較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反,故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位。(三) 巴通（Barton）骨折較少見，骨折指橈骨遠端背側，掌側緣骨折，合并腕關節(jié)半脫位者。三、診斷與鑒別診斷(一) 診斷要點 101. 病史 直接或間接暴力史。2. 癥狀與體征 傷后腕部腫脹，疼痛，可出現(xiàn)典型畸形姿勢，伸直型骨折移位明顯時，側面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關節(jié)活動受限。3. X 線拍片 伸直型骨折為：骨折遠端向橈側及背側移位，近端向掌側移位,可同時伴有下尺橈關節(jié)脫位。屈曲型骨折為：骨折近端向背側移位，遠端向掌側及橈側移位，與伸直型骨折移位方向相反。(二) 鑒別診斷 1. Colles 骨折 多發(fā)生于橈骨遠端的松質骨骨質，且向背側移位者， X 線檢查可鑒別。2. Smith 骨折 指橈骨遠端骨折其遠端向掌側移位，合并下尺橈關節(jié)脫位，X 線檢查可鑒別。3. Barton 骨折 指橈骨遠端背側，掌側緣骨折，合并腕關節(jié)半脫位者。骨折線通過關節(jié)面，X 線檢查可鑒別。四、治療 (一) 手法復位小夾板或石膏固定新鮮有移位橈骨遠端骨折，應盡早整復、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復位固定方法。整復前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。1. 牽抖復位法 適用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節(jié)，不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘 90186。 前臂中立位，一助手握住上臂，術者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸準確繼續(xù)牽引，待重疊基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復位。2. 提按復位法 適用于老年性患者，骨折累及關節(jié)