廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行制度doc(編輯修改稿)
2025-08-14 17:49 本頁面
【文章內容簡介】 標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準及共付比例的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。第三十一條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：（一）自殺、自殘的（精神病除外）；（二）斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；（四）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；（五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的。（六）屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；（七）按有關規(guī)定不予支付的情形。第三十二條 參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結算：（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構申報結算。（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣。個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。第三十三條 參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫(yī)，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當?shù)蒯t(yī)療機構發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定予以報銷。參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定并公布。第三十四條 社會保險經(jīng)辦機構應當根據(jù)市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用：（一）普通門（急）診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用,按服務項目方式結算。（二）一般疾病住院基本醫(yī)療費用,按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。（三）指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用,按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。（四）家庭病床基本醫(yī)療費用,按服務項目或者按床日（月）平均定額費用方式結算。（五）部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年（月）度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。（六）其它付費方式。第五章 就醫(yī)和醫(yī)療保險服務管理第三十五條 持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫(yī)療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫(yī)療保險定點資格機構的范圍內確定。并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補充協(xié)議。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調整情況和醫(yī)療服務實際產生費用等情況，適時調整與醫(yī)療機構的結算標準。第三十六條 參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續(xù)。第三十七條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫(yī)療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關資料。第三十八條 市人民政府有關部門根據(jù)各自的職責加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務的管理。第六章 城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障第三十九條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行公務員醫(yī)療補助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上參加重大疾病醫(yī)療補助。％繳納重大疾病醫(yī)療補助金。對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫(yī)療補助金。在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應當按規(guī)定標準繳納重大疾病醫(yī)療補助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。第四十一條 參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補助金按下列標準支付：（一）住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95％的標準支付。（二）指定慢性病門診基本醫(yī)療費用,由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準支付。在一個社會保險年度內，重大疾病醫(yī)療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。參加基本醫(yī)療保險退休人員應繳納的補充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補助金列支。重大疾病醫(yī)療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調整,由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險
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