【文章內(nèi)容簡介】 ，顯示較困難。利用身體前拱，雙手抱頭體位，采用小凸陣探頭在脊柱兩旁的肋間掃查可提高病變的顯示率。4. 超聲對縱隔較小腫瘤的掃查’‘困難，必要時在鰭呼氣屏氣狀態(tài)下進行可減少肺氣體的影響。， 5. 囊性腫瘤或內(nèi)部呈均勻低回聲的淋巴瘤、腫大的淋巴結等病變，需注意與擴張的動脈、靜脈斷面聲像圖進行鑒別，通常應使用彩色多普勒血流儀進行檢查。第四章 心臟與大血管第一節(jié) 超聲檢查的操作程序與注意事項【 檢查內(nèi)容及適應證 】1 ．判定心臟位置以及心臟與內(nèi)臟的位置關系。2 ．檢出心臟結構異常。判定心臟各房室腔大小，室間隔和室壁厚度，室壁整體運動和節(jié)段性運動，瓣膜功能，間隔缺損的部位和大小、流出道、大動脈、體（肺）靜脈，心肌病變、心內(nèi)異常結構如腫瘤、贅生物和血栓以及周圍血管病變等。3 ．檢出心臟結構關系的異常。判定心房排列關系、心房與心室、心室與動脈的連接關系、體靜脈回流、肺靜脈回流以及冠狀動脈發(fā)育和起源異常。 4 ．評價心臟血流動力學變化。多普勒常規(guī)測量各瓣口流速和壓差，判定心血管內(nèi)異常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狹窄、瓣膜狹窄和反流等異常血流的流速、壓差及流量等。5 ．檢出心包疾患。定位和半定量評價心包積液，指導心包積液穿刺，評價藥物療效。判定縮窄性心包炎、心包填塞和心包腫瘤等。 6 ．評價心臟手術及介人治療后心臟結構的恢復情況和血流動力學的轉(zhuǎn)歸。 7 ．評價心臟功能。常規(guī)應用二維和（或） M 型超聲測定心臟收縮功能，也可用多普勒超聲評價心臟的收縮和舒張功能。 【 檢查程序 】 1 ．檢查室應安靜、整潔、安全，并配有暗色窗簾。行介入檢查時室內(nèi)應配備急救藥物及搶救措施。 2 ．啟動儀器，調(diào)節(jié)儀器的分辨率，以保持顯像清晰。在儀器基本具備 M 型、二維和（或）脈沖和連續(xù)波多普勒及彩色血流顯像功能的基礎上，選擇適合成人或兒童的探頭。經(jīng)食管超聲、血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲需配備經(jīng)食管探頭、導管探頭和高頻探頭，血管內(nèi)超聲檢查還需在心室造影或選擇性冠狀動脈造影條件下完成。 3 ．經(jīng)胸心臟超聲檢查需暴露患者前胸和腹部檢查部位，左側臥位和（或）平臥位，周圍血管超聲檢查需暴露相應部位。嬰幼兒不合作者可用鎮(zhèn)靜劑口服或灌腸。介入性檢查如經(jīng)食管超聲需用適量的局部麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，聲學造影檢查需注射造影劑，負荷超聲需病人配合適量運動或注射相應的藥物。術中經(jīng)食管超聲在病人麻醉和氣管插管后完成。 4 ．操作者應具有至少兩年心血管超聲工作經(jīng)驗并已取得醫(yī)師執(zhí)照。 5 ．常規(guī)將探頭置于四個主要部位顯示心臟和大血管的基本切面：胸骨旁心前區(qū)（第 2 到第 4 肋間的胸骨左緣）、心尖區(qū)、劍下區(qū)及胸骨上窩。特殊情況探頭應置于胸骨右緣檢查，如右位心等。 6 ．無論先天性或后天性心臟病均應首選經(jīng)胸超聲檢查，經(jīng)胸超聲基本方法的常規(guī)步驟： (1)用 M 型超聲從心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本檢查。 (2)用二維超聲在胸骨旁心前區(qū)顯示左心室長軸、大動脈短軸、左心室短軸（在二尖瓣口水平、鍵索水平、乳頭肌和心尖水平）切面、右心室流人和流出道切面，在心尖區(qū)顯示心尖四腔心、心尖五腔心、左心兩腔心，在劍下區(qū)顯示四腔心、五腔心、右室流出道長軸，上、下腔靜脈長軸等切面，在胸骨上窩顯示主動脈弓長軸和短軸切面。 (3)彩色血流顯像顯示心內(nèi)和大血管血流，脈沖或連續(xù)多普勒測量各瓣口流速和壓差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和瓣膜反流的程度。視血流速度選用脈沖和連續(xù)多普勒測定瓣口、分流口、流出道異常血流的流速和壓差，以及在適當條件下估測肺動脈壓力。 7 ．要檢查特殊切面。右位心在胸骨右緣顯示相應切面。升主動脈夾層動脈瘤還應在胸骨右緣顯示升主動脈長軸切面。負荷超聲需采用左心室長軸、左心室短軸、左心兩腔心和心尖四腔心切面對照分析。血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲除顯示病變血管段外，還需顯示病變遠端參考段及近端參考段血管切面。對擬行介入性封堵治療的間隔缺損除準確測量缺損的大小外，還應測量缺損與毗鄰結構關系。 8 ．除急診床旁超聲檢查可用示波顯像外，常規(guī)超聲檢查對有診斷意義的圖像應留有記錄如熱敏紙攝片和（或）錄像帶或磁、光盤記錄。 【 注意事項 】1 ．嚴格遵守操作程序進行檢查。1 ．認真查看申請單，了解病情，密切結合臨床。 3 ．適當調(diào)整患者的體位。 4 ．注意標定探頭方位，調(diào)節(jié)儀器增益和灰階，多普勒檢查時聲束方向需與血流方向盡可能平行以獲取準確數(shù)據(jù)。 5 ．對測量數(shù)據(jù)或診斷有異議時應及時重復檢查和測量，避免漏診和誤診。 6 ．介人性超聲檢查應征得患者及家屬同意，并嚴格控制適應證和禁忌證及終止指標。 7 ．介人檢查結論依據(jù)超聲圖像特征性改變可明確診斷，也可描述陽性所見，結合臨床做排除性的鑒別診斷。第二節(jié)風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病是由風濕性心臟炎所引起的單個或多個瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┑钠髻|(zhì)性損害，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全。瓣膜病變最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣，亦可同時累及多個瓣膜。一、二尖瓣狹窄【 適應證 】 1 ．既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音亢進、二尖瓣開放拍擊音以及心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。 2 ．X 線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和右心室增大，肺動脈段突出或肺淤血。 3 ．二尖瓣閉式分離術、直視二尖瓣瓣膜成形術、二尖瓣球囊瓣膜成形術術前指征和術后療效的評價。 【 檢查方法 】 常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁二尖瓣水平左心室短軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。 【 檢查內(nèi)容 】 1 ．用 M 型超聲記錄二尖瓣前后葉活動曲線，觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度、前葉關閉斜率以及前葉開放幅度等。 2 ．用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體、瓣尖、前后葉交界處、鍵索、乳頭肌的回聲強度、厚度、活動度、舒張期前后葉的開放形態(tài)以及左心房內(nèi)有無血栓，測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈的內(nèi)徑以及二尖瓣瓣口面積。 3 ．用彩色多普勒觀察舒張期二尖瓣口反流束的起源、色彩、寬度和方向以及其他瓣口的血流色彩。 4 ．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期二尖瓣口反流頻譜，測量最大和平均跨瓣壓差，以壓差減半時間法估測二尖瓣瓣口面積。以連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜，測量最大反流壓差并估測肺動脈收縮壓之 【 注意事項 】 1 ．超聲心動圖檢查可明確有無二尖瓣狹窄、左心房血栓和其他瓣膜病變，對二尖瓣狹窄的程度可做出定量判斷，有助于手術方式的選擇和療效的評價。 2 ．經(jīng)胸超聲心動圖對判斷左心耳血栓有一定局限性，在擬行二尖瓣閉式分離術和二尖瓣球囊瓣膜成形術的患者，需進行或建議到有條件的醫(yī)院進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以明確診斷，排除左心耳血栓。二、二尖瓣關閉不全【 適應證］ 1 ．既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，心尖區(qū)吹風樣全收縮期雜音。 2 ．X 線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和左心室增大，左心室搏動增強。 3 ．二尖瓣人工瓣膜置換術前指征的評價。 【 檢查方法 】 常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。 【 檢查內(nèi)容 】 1 ．用 M 型超聲記錄二尖瓣前后葉活動曲線，觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度以及收縮期 CD 段形態(tài)等。 2 ．用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、厚度、活動度，收縮期前后葉閉合線有無縫隙，測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈的內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)。 3 ．用彩色多普勒觀察收縮期二尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布，測量二尖瓣反流束最大面積與左心房最大面積的比值，估測反流程度。 4 ．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期二尖瓣反流頻譜，測量最大反流壓差，以肪動脈收縮壓減去二尖瓣最大反流壓差估測左心房壓和左心室舒張末壓。 【 注意事項 】 超聲心動圖檢查叮明確有無二尖瓣反流和合并的瓣膜病變，對二尖瓣反流程度和左心室收縮功能可做出半定量判斷，有助于手術指征的選擇。三、主動脈瓣狹窄【 適應證 】 1 ．既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音，向頸部和心尖區(qū)傳導。 2 ．X 線檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張，可有主動脈瓣鈣化。 3 ．主動脈瓣人工瓣膜置換術前指征的評價。 【 檢查方法 】 常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。 【 檢查內(nèi)容 】 1 ．用 M 型超聲記錄主動脈瓣葉活動曲線，觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和收縮期開放幅度等。 2 ．用二維超聲觀察主動脈瓣瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、厚度和活動度以及收縮期三個瓣葉的最大開放間距，圖像清晰者，可測量主動脈瓣瓣口面積。測量升主動脈、左心房、左心室、右心房和右心室的內(nèi)徑、室間隔和左心室后壁的厚度以及左心室射血分數(shù)。 3 ．用彩色多普勒觀察收縮期主動脈瓣瓣口射流束的起源、色彩、寬度和方向。 4 ．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期主動脈瓣口射流頻譜，測量最大和平均跨瓣壓差，在左心室收縮功能減退的患者以連續(xù)性方程法估測主動脈瓣瓣口面積。以脈沖波多普勒記錄舒張期二尖瓣血流頻譜，測量舒張早期E波與心房收縮期 A 波最大流速的比值。 【 注意事項 】 1 ．超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣狹窄和合并的瓣膜病變，對主動脈瓣狹窄程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術指征的選擇。 2 ．經(jīng)胸超聲心動圖圖像不清晰時，有條件者可采用經(jīng)食管超聲心動圖技術測量主動脈瓣瓣口面積。四、主動脈瓣反流【 適應證 】1 ．既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)高頻哈氣樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導。 2 ．X 線檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張，左心室擴大，搏動增強。 3 ．主動脈瓣人工瓣膜置換術前指征的評價?！?檢查方法 】 常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。 【 檢查內(nèi)容 】 1 ．用 M 型超聲記錄主動脈瓣葉活動曲線，觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和舒張期閉合線有無縫隙，室間隔和二尖瓣前葉有無舒張期震顫等。 2 ．用二維超聲觀察主動脈瓣瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、厚度、活動度以及舒張期三個瓣葉間的閉合線有無縫隙，測量升主動脈、左心房、左心室、右心房和右心室的內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)。 3 ．用彩色多普勒觀察舒張期主動脈瓣瓣口反流束的起源、色彩、寬度、長度、范圍和方向，估測反流程度。 4 ．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期主動脈瓣反流頻譜，測量舒張末期最大反流壓差，以朧動脈舒張壓減去主動脈瓣舒張末期最大反流壓差估測左心室舒張末壓。 【 注意事項 】 超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣反流和合并的瓣膜病變，對主動脈瓣反流程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術指征的選擇。五、三尖瓣關閉不全【 適應證 】 1 ．既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)三尖瓣區(qū)吹風樣全收縮期雜音，吸氣增強。 2 ．X 線檢查發(fā)現(xiàn)右心房和右心室增大，肺動脈擴張。 3 ．三尖瓣瓣環(huán)成形術指征的評價。 【 檢查方法 】 常規(guī)系列切面，重點觀察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流人道長軸切面。 【 檢查內(nèi)容 】 1 ．用二維超聲觀察三尖瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、活動度，收縮期隔葉和前葉之間的閉合線間有無縫隙，測量右心房、右心室和肺動脈的內(nèi)徑。 2 ．用彩色多普勒觀察收縮期三尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布，測量三尖瓣反流束最大面積與右心房最大面積的比值，估測反流程度。 3 ．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜，測量最大反流壓差，估測肺動脈收縮壓。 【 注意事項 】 在大多數(shù)風濕性心臟瓣膜病患者中，三尖瓣反流是繼發(fā)于二尖瓣病變和右心室擴大的功能性反流，超聲心動圖檢查可明確有無三尖瓣反流，對三尖瓣反流程度和肺動脈收縮壓可作出估測，有助于病情的判斷和手術指征的選擇。第三節(jié) 非風濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣腱索斷裂、二尖瓣脫垂與馬方綜合征【 適應證 】1 ．感染性心內(nèi)膜炎、胸部鈍傷、急性心肌梗死病史，心尖區(qū)突然聞及全收縮期雜音 3～4 級，雜音向左腋下傳導或向心底傳導。 2 ．青年女性無心臟病史，無冠心病、結締組織疾病、肥厚型心肌病、先天性心臟病及大量心包積液等病理狀態(tài)，心尖區(qū)發(fā)現(xiàn)收縮中晚期喀喇音及收縮晚期雜音。 3 ．X 線心臟大小正常，肺野為急性肺水腫的表現(xiàn)。 4 ．馬方綜合征，常染色體顯性遺傳家族史。【 檢查方法 】 1 ．首先進行經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查，腱索斷裂可發(fā)生于腱索三級結構中的任何部位，二尖瓣脫垂的病因較多，脫垂的部位不同，因此應進行多個切面的掃查。包括左心長軸切面、心尖二腔心切面、心尖四腔心切面、二尖瓣及腱索水平短軸切面，觀察二尖瓣及腱索的結構及功能改變。馬方綜合征患者應掃查胸骨上窩主動脈弓長軸切面。 2 ．在二維超聲基礎上行彩色多普勒檢查，顯示二尖瓣反流。將探頭置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明顯擴大患者，選擇胸骨旁左心長軸切面或胸骨旁四腔心切面顯示二尖瓣反流束更為清晰。在上述切面，改變探頭的位置和角度從多個切面和不同的角度連續(xù)掃查，以顯示最大的異常反流束。利用彩色多普勒 M 型顯示，觀察反流束的時相變化。 3 ．頻譜多普勒超聲檢查，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根據(jù)彩色多普勒血流顯像二尖瓣五彩反流束的方向，應用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣反流的最大速度。 【 檢查內(nèi)容 】 1 ．觀察二尖瓣葉與腱索的連續(xù)情況，有無中斷，二尖瓣前后葉運動方向、對位狀況、閉合點，尤其瓣尖及腱索的活動。 2 ．二尖瓣葉的形態(tài)，有無瓣葉延長、彎曲、折疊，二尖瓣葉收縮期有無向左心房移位及其與瓣環(huán)連線之間的距離。 3 ．房、室大小，升主動脈及弓降部寬度。 4 ．觀