【文章內容簡介】 【注意事項】 喉罩插入及維持中應給予適當的鎮(zhèn)靜，避免刺激咽喉部反射引起惡心、嘔吐等不良反應。喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正壓通氣，經喉罩行正壓通氣時，氣道壓應＜20cmH2O以避免胃脹氣。喉罩使用時間過長，可因咽部黏膜受壓而損傷咽部黏膜，引起咽喉疼痛等不適。需長時間通氣者，可經喉罩插入氣管插管，以保證通氣需求，三、經口氣管插管術【適應證】 上呼吸道梗阻：口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。氣道保護性機制受損：患兒意識改變（特別是昏迷）以及麻醉時．正常的生理反射受到抑制，導致氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，可能導致嚴重肺部感染。對于氣道保護性機制受損的患兒，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物潴留。氣道分泌物潴留：咳嗽反射受損時，使分泌物在大氣道潴留，易導致肺部感染及呼吸道梗阻。及時建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。實施機械通氣：需要接受機械通氣的患兒，首先應建立人工氣道，提供與呼吸機連接的通道。【禁忌證】 經口氣管插管無絕對禁忌證，但患兒存在以下情況時，可能導致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴重損傷的可能，應慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法?？谇活M面部外傷上呼吸道燒傷喉及氣管外傷頸椎損傷【操作方法及程序】 準備適當的喉鏡：喉鏡根據鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。使用方法上兩者有所不同。直喉鏡是插入會厭下，向上挑，即可暴露聲門。彎喉鏡是插入會厭和舌根之間，向前上方挑，會厭間接被牽拉起來，從而暴露聲門。準備不同型號的氣管導管：準備不同型號的氣管導管備用，檢查導管氣囊是否漏氣，氣管導管遠端1 /3表面涂上液狀石蠟，如使用導絲，則把導絲插入導管中，利用導絲將導管塑型。導絲不能超過導管遠端，以免損傷組織。頭頸部取適當位置：患兒取仰臥位，肩背部墊高約10cm ，頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、聲門和氣管處于一條直線上，以利于插入氣管插管。預充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測：在準備插管的同時，應利用面罩和人工呼吸器或麻醉機，給患兒吸入純氧，同時給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。當經皮血氧飽和度達到90%以上（最好在95%以上），才能開始插管，如插管不順利，或經皮血氧飽和度低于90 %、特別是低于85%時，應立即停止操作，重新通過面罩給氧，并進行人工通氣，直到氧飽和度恢復后，再重新開始。插管前、插管過程中及插管后均應該密切監(jiān)測患兒的心電圖和經皮血氧飽和度。喉鏡暴露聲門：操作者站在患兒頭端，用左手握喉鏡，從患兒口腔右側插入，將舌頭推向左側。喉鏡應處于口腔正中，此時可見到懸雍垂（為暴露聲門的第1 標志），同時觀察口咽部。如有分泌物，則需充分抽吸，以免影響插管的視野。慢慢推進喉鏡達舌根，稍上提喉鏡，看到會厭的游離邊緣（為暴露聲門的第2 標志）, 喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方，向前上方挑，就可將會厭挑起，看到杓狀軟骨間隙（為暴露聲門的第3 標志），再用力上挑，則可看到聲帶。插入氣管導管和調節(jié)導管深度：暴露聲門后，右手將導管插入聲門。避免插入過深，一般情況下，男性患兒插入深度為距離門齒22～24cm、而女性為20～22cm 。給氣囊充氣，將氣管導管接呼吸機或麻醉機，實施機械通氣，先吸入純氧。使用導絲者，在氣管導管插入聲門后，一邊送導管，一邊將導絲拔除。確認導管插入氣管：主要通過以下手段：① 用聽診器聽胸部兩肺呼吸音是否對稱；② 監(jiān)測患兒呼出氣二氧化碳濃度，如插入氣管，則可見呼氣時呈現二氧化碳的方波，及測得的呼出氣二氧化碳濃度值；③ 監(jiān)測流速時間波形，如有自主呼吸，可監(jiān)測到典型的呼氣波形；④ 對于有自主呼吸的患兒，可通過麻醉機氣囊的活動，確認導管插入氣管。固定氣管導管：將牙墊插入口腔，此時才可將喉鏡取出，用蝶形膠布將氣管導管和牙墊一起固定于面頰部及下頜部。拍攝X 線胸片，進一步調整導管位置：氣管導管遠端應在隆突上3～ 4cm 。根據X 線胸片，調整導管深度。同時觀察患兒肺部情況及有無并發(fā)癥?！咀⒁馐马棥?每次操作應密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。插管前評估病人氣道，預計插管難度，可提前進行準備。判斷插管困難的方法見經纖維支氣管鏡插管術。如果判斷可能出現氣管插管困難，可考慮以下方法：經纖維支氣管鏡插入氣管插管；逆行插入法；經皮穿刺氣管切開管導入術；環(huán)甲膜切開術等。插管操作不應超過30～40s，如一次操作不成功，應立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復上述步驟。注意調整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現間隙。不需對氣囊進行定期的放氣或充氣。氣囊漏氣。應常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準備，包括：準備同樣型號（或偏?。┑臍夤懿骞?，緊急插管器械，面罩、人工呼吸器等。一旦氣囊漏氣，應及時更換。意外拔管。(1)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶。(2）檢查氣管插管深度，插管遠端應距隆突3～4cm ，過淺易脫出。(3）煩躁或意識不清者，用約束帶將患兒手臂固定，防止患兒拔管。(4）呼吸機管道不宜固定過牢，應具有一定的活動范圍，以防患兒翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。(5）一旦發(fā)生意外拔管，應立即重建人工氣道，保證患兒氧供。防止并發(fā)癥。(1)缺氧：一般情況下每次操作時間不超過3O～40s，監(jiān)測血氧飽和度，一旦低于90％，應立即停止插管，保證氧供。(2）損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒脫落和喉頭水腫。動作應規(guī)范，不應用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，導致牙齒缺損。(3）誤吸：插管時可引起嘔吐和胃內容誤吸，導致嚴重的肺部感染和呼吸衰竭，必要時在插管前應放置胃管，盡可能吸盡胃內容物，避免誤吸。(4）插管位置不當：管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管：多見于導管插入過深或位置不當等。立即調整氣管插管位置。(5）痰栓或異物阻塞管道：應進行積極有效的人工氣道護理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。(6）氣道出血：常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動脈導管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。四、經皮穿刺氣管造口術經皮穿刺氣管造口術是一新型微創(chuàng)手術，具有操作方法簡便、創(chuàng)傷性小，床邊即可開展等特點?！具m應證】 上呼吸道梗阻。氣管保護性機制受損。昏迷、胸部外傷、胸廓活動或呼吸活動受限、胸腹部手術后等各種原因導致氣管分泌物潴留。實施機械通氣。其他手術的前置手術。已經行氣管插管，但需較長時間保留人工氣管或機械通氣治療的患兒?！窘勺C】 頸部粗短肥胖，頸部腫塊或解剖畸形。頸部創(chuàng)傷或手術史。甲狀腺彌漫性腫大。局部軟組織感染。凝血障礙。【操作方法及程序】 術前準備。常規(guī)器械及藥品準備：氧氣、吸引器、面罩、喉鏡、氣管插管、氣管切開包、搶救藥品。檢查氣管切開導管氣囊有無漏氣。將患兒適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。體位為正中仰臥位，頭后伸，肩部墊高，下頜、喉結、胸骨上切跡三點一線。穿刺點選第l 、第2 或第2 、第3 氣管軟骨間隙，常規(guī)消毒鋪巾、 的橫行切口至皮下。將針芯放入穿刺套管，后接注射器，在選定穿刺點垂直進針，有明顯突破感后回抽注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內。取出針芯，經套管放入導絲，確切至少有10cm 以上的導絲進入氣管內。拔除穿刺套管，沿導絲放入擴張器，擴張皮下組織，避免過深．損傷氣管后壁，固定好導絲的位置，避免滑出。沿導絲頭端推下擴張鉗．分2～3次，依次擴張皮下組織和氣管前壁，注意擴張鉗尖端的角度和方向。此過程應注意固定好導絲的位置，避免導絲異位和打折。沿導絲置入氣管套管，拔除導絲，及時吸盡穿刺處的痰液和血液。氣囊充氣，固定帶固定氣管套管。氣管切開護理常規(guī)，定時消毒，更換散料?！咀⒁馐马棥?防治早期并發(fā)癥，指氣管切開24 h內出現的并發(fā)癥。(l）出血：是最常見的早期并發(fā)癥。出血凝血機制障礙的患兒，術后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來自切口、氣管壁。氣管切開部位過低，如損傷無名動脈，則可引起致命性的大出血。切口的動脈性出血須打開切口，手術止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，24h內可改善。(2）氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患兒等。(3）空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時，空氣可被吸入血管，導致空氣栓塞。采用平臥位實施氣管切開，有助于防止空氣栓塞。(4）皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進入頸部筋膜下疏松結締組織有關。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進入縱隔，導致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，須密切觀察。(5）導管誤入假道：嚴格遵守操作程序，切勿暴力操作。一旦誤入假道，立即拔除導管，保證患兒氧供的前提下，按操作步驟重新進行，如插入導管有困難應行氣管切開術。后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48h 后出現的并發(fā)癥。(1）切口感染：感染切口的細菌可能是肺部感染的來源，加強局部護理很重要。(2）氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關。當切口偏低或無名動脈位置較高時，感染組織腐蝕及管道摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。(3）氣道梗阻：是可能危及生命的嚴重并發(fā)癥。氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結痂、氣囊偏心疝入管道遠端、氣管切開管遠端開口頂住氣管壁等原因均可導致氣管梗阻。(4）吞咽困難：與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。(5）氣管食管瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關。積極預防意外拔管(1）正確、牢靠固定氣管切開管每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶，氣管切開管固定帶應系方結，固定帶應系緊，與頸部的間隙不宜超過兩指。(2）檢查氣管切開管深度，切開管遠端應距隆突3～4cm，過淺易脫出。(3）對于煩躁或意識不清的患兒，用約束帶將患兒手臂固定，防止患兒拔管。(4）呼吸機管道不宜固定過牢，應具有一定的活動范圍，以防患兒翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。一旦發(fā)生意外拔管，應立即重建人工氣道．氣管切開3～5d 內者，氣管切開竇道尚未形成，氣管切開管難以重新插入，可先行經口氣管插管。對于氣管插管困難者，可用面罩加壓給氧或口對口人工呼吸，保證氧供，為進一步處理贏得時間。人工呼吸器輔助呼吸人工呼吸器亦稱簡易呼吸器或簡易急救呼吸囊，可以在保證高流量新鮮氣流的情況下可以給面罩或氣管內導管提供很高的氧濃度。工作原理：呼吸器活瓣在自主吸氣或控制吸氣時打開，允許呼吸囊內氣體進入病人呼吸道。通過活瓣的呼出口將呼出氣排放到大氣內。呼吸囊還有入口瓣膜，新鮮氣體通過該口進入呼吸囊使其充盈。瓣膜在加壓時關閉，保證正壓通氣。在入口瓣膜處接一個儲氣囊，儲氣囊瓣膜包括了兩個單向瓣膜，入口瓣膜允許儲氣囊內的氣體在新鮮氣流不足時進入通氣囊，出口瓣膜新鮮氣流過高壓力過高時打開釋放出氣體。 圖圖4 人工呼吸器【適應證】 主要用于ICU 病人轉運、各種病房外檢查及現場急救，亦可用于氣管插管前麻醉誘導?！静僮鞣椒俺绦颉?應用前檢查(l）檢查人工呼吸囊表面有無裂痕、破口等。(2）堵住呼吸囊的病人接口處，用手擠壓膨性呼吸囊，檢查呼吸囊氣密性是否完好。(3）擠空膨性呼吸囊內的氣體，然后堵住呼吸囊的病人接口，再松開呼吸囊觀察充氣情況，檢查呼吸囊充氣閥的功能。(4）在人工呼吸囊的病人接口處裝上一呼吸囊，然后擠壓膨性呼吸囊給呼吸囊充氣，放松自膨性呼吸囊．觀察呼吸囊的排氣情況。操作方法(l)人工呼吸器可以接面罩或氣管內導管。(2)應用人工呼吸器面罩通氣時，首先選擇合適的呼吸囊和面罩。(3)成人氧流量10～15L/min，小兒適當降低氧流量。(4）病人取仰臥位，頭后仰，以開放呼吸道。(5）操作者一手將面罩與病人的口鼻相密接，同時將下頜向前拉，另一手擠壓膨性呼吸囊，壓力大小觀察病人胸部上抬即可。(6）每分鐘擠壓10～20次，吸呼比為1：2～1：1?！咀⒁馐马棥?連接有儲氣囊的呼吸器需要10L / min 的流量才能達到100％的吸入氧濃度(FiO2)。需要較高的新鮮氣流速以取得較高的FiO2。雖然功能正常的活瓣對病人吸氣、呼氣的阻力都很小，但病人呼出的濕氣會使瓣膜粘連。無重復呼吸活瓣可產生高氣流阻力，自主呼吸中可出現極高的氣道負壓。大多成人呼吸器的最大VT 為l000ml 。機械通氣一、【適應證】1．預防性通氣治療危重患兒有時雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險性。預防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患兒的心肺功能負擔。其指證如下。1）有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患兒①長時間休克；②嚴重的頭部創(chuàng)傷；③嚴重的慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患兒腹部手術后；④