【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。術(shù)后囑患者平臥，并使穿剌針孔位于上方以免腹水漏出。放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。九、肝臟穿剌活體組織檢查術(shù)【適應(yīng)證】1 、臨床未能確診的肝大或黃疸。 全身性疾病疑有肝臟受累者，如肝結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和某些血液系統(tǒng)疾病等。 肝臟腫瘤。 肝臟疾病需獲得病理組織檢查者?！窘勺C】重度黃痘、腹水、凝血功能障礙、右側(cè)胸膜感染、肝包蟲病、肝血管瘤及對(duì)檢查操作不合作者。【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前測(cè)定血小板數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。穿刺前胸部X線檢查，了解有無(wú)氣胸、胸膜粘連，驗(yàn)血型。術(shù)前三天應(yīng)肌內(nèi)注射維生素k，劑量為4mg8，每天1次。囑病人先行呼吸鍛煉，先吸氣，然后在深呼氣末屏住呼吸，練習(xí)數(shù)次，以免配合失誤。器械準(zhǔn)備：肝穿刺包、手套、治療盤（碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等〕、多頭腹帶、標(biāo)本瓶及組織固定液。 【操作方法】患者取仰臥位，軀干右側(cè)靠床邊，并將右手置于枕后。確定穿剌點(diǎn)，一般取右側(cè)腋中線第8或第9肋間隙或腋前線第9或第10肋間隙、I干實(shí)音區(qū)處穿刺。局部常規(guī)消毒、術(shù)者戴手套、鋪無(wú)菌孔巾，用2%。普魯卡因進(jìn)行局部麻醉、深達(dá)肝包膜。用橡皮管將穿剌針連接于10ml注射器上，%。氯化鈉注射液35ml。術(shù)者站在病人右側(cè)，左手指固定肋間隙穿刺點(diǎn)，右手持針，先將針沿肋骨上緣與胸壁垂直穿過(guò)皮膚，再稍向下向內(nèi)側(cè)傾斜。%。氯化鈉注射液推出。，使穿剌針內(nèi)可能存留的皮膚及皮下組織沖出，以免針頭堵塞將注射器抽成負(fù)壓，囑病人先吸氣，然后深呼氣，并于呼氣末屏息呼吸，此時(shí)術(shù)者將穿刺針迅速剌人肝臟并立即拔出。拔針后立即以無(wú)菌紗布按壓創(chuàng)面數(shù)分鐘，以膠布固定，并用多頭腹帶包扎下胸部。將活檢針內(nèi)的肝組織注入盛0，9氯化鈉注射液器皿中，然后用針頭挑出，置于固定液中，送病理檢查。【術(shù)后注意事項(xiàng)】肝臟穿刺術(shù)后應(yīng)臥床24小時(shí)，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓1次，嚴(yán)密觀察病人一般情況及腹部情況。十、骨髓穿剌術(shù)【適應(yīng)證】各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。【禁忌證】血友病患者禁作骨髓穿刺。【準(zhǔn)備工作】 了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征等。 與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字. 器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射 器、玻片、培養(yǎng)瓶、紗布以及膠布。 操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞣椒俺绦颉看┴莶课贿x擇①髂前上棘：常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全。②髂后上棘：位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位。③胸骨柄：此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用。④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿剌時(shí)取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用29利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。將骨髓穿剌針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，(111 X以左手拇、示指固定穿剌部位皮膚，右手持針于骨面垂直剌人（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30~40。角斜行刺入〕，當(dāng)穿剌針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩慢鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失， 且穿剌針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。用干燥的201111注射器，將內(nèi)栓退出①，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)， ~ ，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5 ~6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2 ~3血注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定?！咀⒁馐马?xiàng)】穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨。抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋， 但也不宜過(guò)少。骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。十一、骨髓穿刺活檢術(shù)【適應(yīng)證3】骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化癥（原發(fā)性、繼發(fā)性X增生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨II瘤等?！窘勺C】血友病患者禁做骨髓活檢?！緶?zhǔn)備工作】 了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征等。與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。器械準(zhǔn)：備骨髓活檢包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、玻片、培養(yǎng)瓶、紗布以及膠布。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】部位均選髂后上棘或骼前上棘。局部常規(guī)消毒、局部麻醉、鋪無(wú)菌洞巾，將針管套在手柄上。術(shù)前左手拇指和示指將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手持手柄以順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)針至骨質(zhì)一定深度后，拔出針芯（連手柄），再插入針芯，繼續(xù)按順時(shí)針?lè)矫孢M(jìn)針， ，再轉(zhuǎn)動(dòng)針管360度，針管前端的溝槽即可將骨髓組織離斷。按順時(shí)針?lè)较蛲酸樦馏w外，取出活檢骨髓組織，置入957。乙醇或10甲醛中固定送檢。穿剌部位以2冗碘酊棉球涂布輕壓后再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷以消毒紗布，膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】開始進(jìn)針不要深，如進(jìn)針太深，則不易取出骨髓組織。用骨髓活檢穿刺針一般不宜吸取骨髓液涂片，因此針管內(nèi)徑大，換接注射器吸取骨髓液量不易控制，易混血。十二、經(jīng)皮腎活檢術(shù)【適應(yīng)證】 腎病綜合征。腎炎綜合征。急進(jìn)性腎炎綜合征。各類持續(xù)性無(wú)癥狀尿檢異常（蛋白尿和（或）鏡下血尿）。非單純腎后（梗阻）因素導(dǎo)致的急性腎功能減退。非單純腎后（梗阻）因素導(dǎo)致的慢性腎功能減退，且腎體積未萎縮（超聲波檢查男性》90111， 女性①！!!），且正常腎結(jié)構(gòu)未完全消失。移植腎腎活檢?！窘勺C】明顯出血傾向和（或）凝血功能障礙者?；顒?dòng)性感染性疾?。杭毙阅I盂腎炎，腎膿腫，腎結(jié)核等。多囊腎。孤立腎。較大的腎腫瘤。腎萎縮的慢性腎功能不全。大量腹水。未能控制的高血壓或低血壓。未糾正的嚴(yán)重貧血。精神疾病或不能配合著。【準(zhǔn)備工作】患者準(zhǔn)備(1）操作前向病人或家屬明確交待病情，消除病人顧慮，爭(zhēng)取最佳配合。(2)向患者或家屬說(shuō)明腎活檢的必要性，可能引起的各類并發(fā)癥，必須取得書面同意。（3 ）術(shù)前應(yīng)檢查包括兩次以上的血壓測(cè)定，要査凝血功能。（4 ）術(shù)前已用抗凝治療者最少3天前停用抗凝治療。（5 ）術(shù)前進(jìn)行雙腎超聲波檢查以了解腎臟圖像，穿刺部位及進(jìn)針途徑。（6 ）要求受檢患者術(shù)前1224小時(shí)內(nèi)排大便。（7 ）術(shù)前出現(xiàn)劇烈咳嗽，腹痛，腹瀉者應(yīng)推遲腎活檢。（8 ）非急診腎活檢的女性患者盡量避開月經(jīng)期。(9)焦慮者及不能配合者可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。（10）預(yù)計(jì)發(fā)生出血性并發(fā)癥的可能性較大的患者術(shù)前使用維生素X及止血藥物。器械和藥品準(zhǔn)備（1 ）選擇穿刺針。（2 ）超聲波探頭的選用尿穿剌針固定器。（3 ）選用常規(guī)的皮膚消毒液。（4 ）準(zhǔn)備術(shù)中所需的無(wú)菌敷料。 （5）穿刺針不得重復(fù)使用。 【操作方法及程序】體位：患者取俯臥位，腹部肋緣下墊以510(3111高的棉枕以減少腎臟移動(dòng)。皮膚消毒：消毒范圍包括上至肩胛下線，下至骼后上棘連線，兩側(cè)至腋后線，然后鋪巾。穿刺點(diǎn)定位：在腎活檢技術(shù)的發(fā)展過(guò)程中，定位技術(shù)經(jīng)歷了體表標(biāo)記經(jīng)驗(yàn)定位，靜脈腎盂造影X線定位，早期超聲波術(shù)前定位及當(dāng)今的實(shí)時(shí)超聲波定位與引導(dǎo)，甚至可采用(：了定位。目前，最常用的是超聲波定位和引導(dǎo)穿刺。實(shí)時(shí)超聲波引導(dǎo)腎活檢對(duì)減少腎活檢并發(fā)癥和提高穿刺成功率至關(guān)重要。最初應(yīng)用超聲波體表定位測(cè)定皮膚至腎包膜的距離，計(jì)算進(jìn)針深度，然后移開超聲波探頭進(jìn)針。定位方法仍有一定的盲目性。因?yàn)閷?shí)際進(jìn)針路徑與提前超聲波定位的路徑可能不一致，因而增大了腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)，降低了腎活檢成功率。而在實(shí)時(shí)超聲波引導(dǎo)下，操作者能觀察到穿刺針的進(jìn)入路徑及深度，因而減少了風(fēng)險(xiǎn)，提高了成功率。由于右腎位置較低，較易穿剌，故很多單位采用右側(cè)腎活檢。探頭位置通常置于患者平靜呼氣末狀態(tài)下腎臟所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻攔。適當(dāng)調(diào)整8超探頭位置和方向，使腎臟下極輪廓顯示清晰。為提高穿剌成功率超聲波引導(dǎo)線（進(jìn)針?lè)较颍┡c腎臟表面縱軸的垂直線成15。 ~ 30。的夾角， 但角度不宜過(guò)大，否則進(jìn)針時(shí)易滑過(guò)腎臟表面，導(dǎo)致取不到腎組織。穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腎下極邊緣， 進(jìn)針線一般選擇腎下極與集合系統(tǒng)之間的外1/3，從而避開大血管。個(gè)別肥胖患者，腎臟位置較高，只能做肋間穿刺，盡可能沿肋骨上緣進(jìn)針。測(cè)定穿刺距離：超聲波固定架長(zhǎng)度十皮腎距離（超聲波測(cè)量）+1520111111 （穿剌時(shí)腎臟往下移動(dòng)距離）欲取腎組織長(zhǎng)度15皿。例如：超聲波固定架長(zhǎng)度40111，皮腎距離50111，腎臟下移距離二20匪，那么穿剌距離120 12511101。局麻：皮內(nèi)局麻及沿進(jìn)針途徑做皮下局麻，通常將注射器造成負(fù)壓的同時(shí)先進(jìn)針，如無(wú)出血， 邊退出注射針邊注射局麻藥液。穿刺方法：針芯完全插入針管內(nèi)，經(jīng)超聲波穿刺針固定器的針槽及在實(shí)時(shí)8超引導(dǎo)下將穿刺針穿剌至腎包膜表面，取出針芯，置入針卡，連接負(fù)壓。當(dāng)腎臟處于最佳穿刺位置時(shí)，囑患者憋氣，助手同步制造負(fù)壓，操作者快速進(jìn)針至預(yù)定深度，即可快速拔出穿刺針，用負(fù)壓注射器中的生理鹽水推射出腎組織。穿刺動(dòng)作以手腕運(yùn)動(dòng)為主，幅度不易過(guò)大，過(guò)程應(yīng)快捷。標(biāo)本長(zhǎng)度：所取腎組織長(zhǎng)度通常為10151X1，標(biāo)本過(guò)短所取的腎小球數(shù)不夠，而標(biāo)本過(guò)長(zhǎng)則容易穿刺腎臟，導(dǎo)致包膜下血腫和（或）肉眼血尿。合格的取材應(yīng)包括腎皮質(zhì)和髓質(zhì)。通常要求12次取到足夠的腎組織，個(gè)別患者應(yīng)所取組織不夠或空穿時(shí)可重復(fù)穿刺。目前所用穿刺針較細(xì)，常穿兩針以上。送檢：按各項(xiàng)病理檢查的要求分割腎組織及處理，即刻送檢。通常行光鏡，免疫病理和電鏡檢查。光鏡和電鏡分別采用相應(yīng)的固定液固定，免疫熒光檢查將腎組織置于低溫生理鹽水內(nèi)，特別要求者另外采用相應(yīng)的固定液。傷口包扎：腎穿刺術(shù)后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】在等待推車將患者送回病房前，用手在腎活檢進(jìn)針的體表部位施壓，自體腎活撿者通常用手掌施壓13111111，而移植腎活檢者術(shù)后均應(yīng)采用手指或大魚際部壓迫穿刺點(diǎn)30111。將患者送回病房后小心平移至病床上，讓患者取平臥狀態(tài)，嚴(yán)格腰部制動(dòng)4小時(shí)，術(shù)后一般要求臥床12小時(shí)。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，尿色，皮膚顏色，出汗情況，腰腹部癥狀及體征。出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時(shí)應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血細(xì)胞比容，腰腹部疼痛應(yīng)做8超，觀察是否存在腎包膜下血腫。避免或及時(shí)處理便秘，腹瀉及劇烈咳嗽。術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。十三、腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射術(shù)【適應(yīng)證】腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。用于鞘內(nèi)注射藥物。測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等?！窘勺C】 可疑顱高壓、腦疝?？梢娠B內(nèi)占位病變。休克等危重病人。穿刺部位有炎癥?！緶?zhǔn)備工作】了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征等。 與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。 器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、鞘內(nèi)注射藥物、紗布以及膠布。 操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f(xié)助使病人軀干呈弓形。確定穿刺點(diǎn)雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。一般取第3 ~4腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用27。利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿剌針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約4 ~ 6(3111，兒童則為2 ~ 40111。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。 、測(cè)量腦脊液壓力放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70 180111920，或40~50滴乂分鐘。（！amp。！! amp。試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初次測(cè)壓后， 助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10 ~ 20秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全駔塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。緩慢注入配制好的藥物，注意須放出同等體積之腦脊液。插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆