【文章內(nèi)容簡介】 日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年79月份 心內(nèi)科 本季度該科存在以下問題： 出院小結(jié)，住院天數(shù)與首頁住院天數(shù)不符 現(xiàn)病史描述過于簡單，不能反應(yīng)出病情發(fā)展過程 首頁病程記錄鑒別診斷不明確與患者診斷不相關(guān) 個別病歷會診記錄無具體會診時間 化驗單陽性結(jié)果病程記錄無分析評：該科室本季度終末病歷書寫完成情況較好，無遲報病歷。返還病歷完成及時，望下季度繼續(xù)努力。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年10月6日 反饋時間: 2011年10月7日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年79月份 兒科本季度該科存在以下問題： 病案首頁病人信息登錄不詳細，如身份證號，家庭住址，聯(lián)系方式 個別病歷主訴超過20個字 病歷書寫字跡潦草 病程記錄個別無化驗結(jié)果分析 出院小結(jié)住院天珠與實際住院天數(shù)不符 出院時病情描述不詳細評：該科室本季度病歷書寫較好于上季度，但新問題仍出現(xiàn)，請該科各級醫(yī)師認真、字跡清晰書寫病歷，質(zhì)控醫(yī)師規(guī)范化病歷書寫，抓好病歷書寫質(zhì)量。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年10月6日 反饋時間: 2011年10月7日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年79月份 急診科本季度該科存在以下問題： 個別病歷首頁身份證號未填寫，婚姻史有填寫未知的 主訴字數(shù)個別病歷超過20個字 入院記錄中生命體征前后不一致 個別危重患者搶救記錄不詳細 化驗單陽性結(jié)果，病程記錄中無分析評：以上問題，望該科室加強病歷書寫規(guī)范，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，提高病歷書寫質(zhì)量。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年10月6日 反饋時間: 2011年10月10日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年79月份 傳染科本季度該科存在以下問題： 病案首頁空項，（基本是身份證號） 現(xiàn)病史中有錯別字，入院病歷中生命體征記錄前后不一致 住院天數(shù)超過30天，無階段小結(jié) 出院記錄住院天數(shù)與實際住院天數(shù)不符 病歷質(zhì)量無評分 評：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，返還病歷完成及時，無乙、丙級病歷，望下季度繼續(xù)努力。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年10月6日 反饋時間: 2011年10月10日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年79月份 神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題： 首頁出現(xiàn)漏項，患者身份記錄未填寫 現(xiàn)病史描述不詳細，不能反應(yīng)該病的發(fā)展經(jīng)過 首次病程鑒別診斷過于簡單 化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析 個別危重患者搶救記錄不詳細評：該科室本季度病歷書寫完成較好，遲報病歷較少，返還病歷及時完成，無乙、丙級病歷。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年10月6日 反饋時間: 2011年10月10日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 綜合內(nèi)科本季度該科存在以下問題： 病案首頁填寫不完全，有忘填、漏填現(xiàn)象主訴描述不規(guī)范，個別病歷無醫(yī)學術(shù)語病程記錄三級醫(yī)師查房記錄不詳細字跡潦草，但可以辨認死亡討論不詳細化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析評：該科室本季度病歷書寫完成較好，遲報病歷較少，返還病歷完成及時，下季度各級醫(yī)師繼續(xù)加強病歷書寫質(zhì)量。科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月28日 反饋時間: 2011年12月29日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 心內(nèi)科本季度該科存在以下問題： 主訴描述不準確，不能導出第一診斷 個別病歷主訴與現(xiàn)病史不符 首次病程中存在無必要的鑒別診斷 個別病歷24小時病史無確認簽字 三級醫(yī)師查房記錄不詳細 化驗單陽性結(jié)果，病程記錄中無分析評：該科本季度病歷書寫較差，遲報病歷較多，但返還病歷完成及時，無乙、丙級病歷，請該科就以上問題加強整改，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍? 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月28日 反饋時間: 2011年12月29日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題： 病案首頁空項，身份證號未填寫 藥物過敏史一欄過敏藥物未填寫 入院病情不詳細 個別病歷主訴超過20個字 轉(zhuǎn)科病歷缺轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入換藥記錄不詳細 死亡討論不詳細 化驗結(jié)果陽性，在病程記錄中無分析評：該科室本季度病歷書寫完成一般，無遲報病歷，返還病歷及時完成歸檔，對以上問題希望該科各級醫(yī)師認真學習，嚴格按照黑龍江生病歷書寫規(guī)范要求書寫，杜絕此類問題再次出現(xiàn)。科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月29日 反饋時間: 2011年12月30日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 婦科本季度該科存在以下問題： 病案首頁空項、漏項、大多數(shù)是身份證號 入院記錄確定診斷無醫(yī)生簽字 病程記錄存在無必要的鑒別 入院記錄中生命體征前后不一致 個別病歷無麻醉前會診 個別病歷未按時限完成記錄 檢查報告單陽性結(jié)果無特殊標識評：該科室本季度病歷書寫完成一般，存在遲報病歷，返還病歷完成歸檔，無乙、丙級病歷，請該科各級醫(yī)師加強病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量，杜絕此類問題再次出現(xiàn)。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月29日 反饋時間: 2011年12月30日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 兒科本季度該科存在以下問題： 藥物過敏欄空白（個別病歷有藥物過敏史，但未填寫過敏藥物） 主訴描述不準確（個別病歷有白話） 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不詳細 有一本病歷無病案小結(jié) 病程記錄過于簡單 化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析評：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，返還病歷及時完成歸檔，無乙、丙級病歷，該科室各級院醫(yī)師及時更改，繼續(xù)努力。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月29日 反饋時間: 2011年12月30日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 普外科本季度該科存在以下問題： 個別病歷質(zhì)量未評定個別病歷首頁家庭住址不詳細，電話號碼不全個別病歷主訴超過21個字個別病歷書寫字跡不工整評：就以上存在的問題，希望該科室及時改正，杜絕再次發(fā)生，請該科質(zhì)控醫(yī)師嚴格要求住院醫(yī)師書寫病歷，住院醫(yī)師書寫應(yīng)認真、嚴格。 科室負責人： 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月29日 反饋時間: 2011年12月30日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 骨外科本季度該科存在以下問題： 首頁出現(xiàn)空項，如：身份證號等 個別危重患者，搶救記錄不詳細 個別病歷會診記錄無具體會診時間 個別病歷字跡過于潦草，不工整，發(fā)可以辨認 病歷質(zhì)量評定不認真評：經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極改正，住院醫(yī)師能夠認真書寫每一份病歷，做到無空項，無錯誤?？剖邑撠熑耍? 寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時間： 2011年12月30日 反饋時間: 2011年12月30日 醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1012月份 腦外科本季度該科存在以下問題： 首頁較上次考核有所改進，但仍出現(xiàn)空項，例如身份證、電話號碼等 主個別病歷主訴描述不清晰，不能體現(xiàn)第一診斷 病程記錄中，存在錯別字，個別三級醫(yī)師查房缺少病情分析