【文章內(nèi)容簡介】 無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。對器質(zhì)性心臟病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)本身的治療不能代替復(fù)律治療。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。電復(fù)律見效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇律者在復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時也可試用電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥，包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等，一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效]。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮，沒有器質(zhì)性心臟病者可首選Ⅰ類藥。近年有報道，用普羅帕酮450～600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高，但首次應(yīng)用最好在住院或有心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇律，此時可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時開始治療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了房顫的發(fā)作。陣發(fā)性房顫發(fā)作時，往往心室率過快，還可能引起血壓降低甚至?xí)炟?如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)該緊急處理。對于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫，立即施行電復(fù)律。無電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。無預(yù)激綜合征的患者也可以靜注毛花甙C，效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。（2）房撲的治療：房撲相對少見，一般將其分為兩型。Ⅰ型房撲心房率為240～340次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，電生理檢查時可以誘發(fā)和終止，折返環(huán)位于右心房。Ⅱ型房撲心房率為340～430次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波向上，F(xiàn)波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。Ⅱ型房撲有時介于房顫與房撲之間，稱為不純房撲。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性，亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。Ⅰ型房撲射頻消融是首選方法，成功率達(dá)到83%～96%。藥物治療原則與房顫相同。（3）房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防：風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加，≥80歲的人群中超過10%，非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高4～5倍。臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個高危因素有：高血壓，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史，高齡(≥75歲)尤其是女性，冠心病，左房擴(kuò)大(50mm)，左室功能下降(左室縮短率25%，LEVF≤)。小于60歲的“孤立性房顫”患者，%，當(dāng)合并高危因素≥1個時，栓塞機(jī)率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘。80年代進(jìn)行了幾個大型隨機(jī)對照臨床試驗，在6000余例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對腦栓塞行一級或二級預(yù)防，綜合結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效(降低危險率相差40%)。因此，90年代末，歐、美心臟病學(xué)會分別建議：對65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹林，≥1個高危因素者則用華法林；65～75歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林；75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林?？寡ㄋ幬锏闹饕l(fā)癥為出血，與劑量有關(guān)。使用華法林需要定期檢測凝血酶原時間及活動度。由于各單位制備標(biāo)準(zhǔn)品條件不同，造成測試結(jié)果不穩(wěn)定，缺乏可比性。近年世界衛(wèi)生組織建議用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)作為抗凝監(jiān)控指標(biāo)，代替直接測得的凝血酶原時間值。調(diào)整華法林劑量，使INR在2～3的范圍，可獲最佳抗血栓效果而出血機(jī)率與安慰劑相近。臨床試驗所用阿司匹林劑量75～325mg/d，但只有325mg/d達(dá)到有統(tǒng)計學(xué)差異的效果。其他抗凝、抗血小板藥物或配藥方案尚未證實其安全性和效果。我國目前無此方面的資料，有條件的醫(yī)院宜參照國外標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)密觀察下使用抗凝藥物，以減低血栓并發(fā)癥的機(jī)率。超過48ｈ未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周(劑量保持INR2～3)，復(fù)律后繼服華法林4周，避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。也有學(xué)者主張用食管超聲檢查左房，若未見左房內(nèi)血栓或云霧狀顯影(SEC)，便直接轉(zhuǎn)復(fù)，以縮短發(fā)作時程，減輕電重構(gòu)。此種做法的安全性尚待證實。（二）室性心律失常室性心律失?？蓮男碾妶D圖形、發(fā)作時間、有無器質(zhì)性心臟病、預(yù)后等方面分類，但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點。但近年來已明確合并于器質(zhì)性心臟病者，特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)。其預(yù)后意義因不同情況有很大差異，應(yīng)進(jìn)行危險分層而施治。經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即使在24ｈ動態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從危險效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。應(yīng)去除患者誘發(fā)因素，對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑，其治療終點是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無法解決者，可考慮短時間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，特別是復(fù)雜(多形、成對、成串)室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差，應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)，并參考信號平均心電圖和心律變異性分析進(jìn)行危險分層。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用β受體阻滯劑作為起始治療，一般考慮使用具有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用的品種。CAST臨床試驗的結(jié)果證實，在心肌梗死后有室性期前收縮的患者，用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改善預(yù)后，特別是不應(yīng)使用Ⅰ類抗心律失常藥。我國學(xué)者證實，在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中，普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。Ⅲ類抗心律失常藥可用于復(fù)雜室性期前收縮的患者(胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別適用于有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實。治療的終點現(xiàn)在還有爭論，至少目前已不強(qiáng)調(diào)以24ｈ動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標(biāo)。但對于高?；颊?，減少復(fù)雜室性期前收縮數(shù)目仍是可接受的指標(biāo)。應(yīng)用抗心律失常藥物時，要特別注意促心律失常作用。在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療：急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急性情況(如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等)，詳見有關(guān)章節(jié)。（1）非持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作。對于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應(yīng)按持續(xù)室速處理。如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)。無條件置入ICD者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療。（2）持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。①終止室速：有血流動力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用，但效果欠佳，劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會加重心功能不全；其優(yōu)點是半衰期短，數(shù)分鐘藥物作用即可消失，便于繼續(xù)使用其他藥物。胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形室速而QT正常者，先靜脈給予β受體阻滯劑，常用美托洛爾5～10mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。β受體阻滯劑無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)予電復(fù)律。心率在200次/min以下的血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時起搏電極，抗心動過速起搏終止。②預(yù)防復(fù)發(fā)：可以排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證[38]。CASH和AVID試驗結(jié)果表明，ICD可顯著降低這類患者總死亡率和心律失常猝死率，效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥。無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑從小劑量開始，注意避免心動過緩。心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉(zhuǎn)型室速的可能，應(yīng)在住院條件下開始用藥，如用藥前使用過胺碘酮，需待QT間期恢復(fù)正常后再使用。索他洛爾的β受體阻滯劑作用明顯，需時刻警惕其減慢心率和負(fù)性肌力作用。普羅帕酮也可引起心功能不全，用藥過程中要注意。此類室速亦稱特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流出道(偶可起源于左室流出道)的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后，竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性Ｔ波改變。持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物治療可分為：(1)發(fā)作時的治療：對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因；對左室特發(fā)性室速，首選