【正文】 期縮短，但隨后交感神經(jīng)末梢排空去甲腎上腺素，有效不應(yīng)期延長，縮短正常心肌與缺血心肌之間有效不應(yīng)期的離散；該藥曾用于防止室速、室顫電復(fù)律后復(fù)發(fā)，但由于復(fù)蘇后表現(xiàn)低血壓，加上目前藥源不足，現(xiàn)已少用。Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠCaL。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。（三）抗心律失常藥物用法1.Ⅰ類藥物（1）奎尼丁：是最早應(yīng)用的抗心律失常藥物，常用制劑為硫酸奎尼丁()。因其不良反應(yīng)，且有報(bào)道本藥在維持竇律時(shí)死亡率增加，近年已少用。每次給藥前測血壓和QT間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量作為維持量，每6～8ｈ給藥一次。對新近發(fā)生的房顫，奎尼丁復(fù)律的成功率為70%～80%左右。復(fù)律前應(yīng)糾正心力衰竭(心衰)、低血鉀和低血鎂，且不得存在QT間期延長。（2）普魯卡因胺：有片劑和注射劑，用于室上性和室性心律失常的治療，也用于預(yù)激綜合征房顫合并快速心率，或鑒別不清室性或室上性來源的寬QRS心動(dòng)過速。治療室速可先給負(fù)荷量15mg/kg，靜脈注射(靜注)速度不超過50mg/min，然后以2～4mg/min靜脈滴注(靜滴)維持。用藥時(shí)應(yīng)有心電圖監(jiān)測。靜注普魯卡因胺應(yīng)取平臥位。(3)利多卡因：對短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。如無效，5～10min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1ｈ內(nèi)最大用量不超過200～300mg()。在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負(fù)荷量，但維持量為正常的1/2。應(yīng)用過程中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。宜與食物同服，以減少消化道反應(yīng)。有效血濃度與毒性血濃度接近，因此劑量不宜過大。如需要，2～3ｄ后可增量50mg/次，但不宜超過250mg、1次/8ｈ。(6)普羅帕酮：適用于室上性和室性心律失常的治療。最大200mg、1次/6ｈ。靜注可用1～2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過140mg。因此，心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用。主要用于房顫或房撲緊急控制心室率，常用于麻醉時(shí)。kg1kg1每重復(fù)一次。kg1用藥的終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率，并監(jiān)測血壓不能過于降低?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/ｄ，普萘洛爾10mg、3次/ｄ，～25mg、3次/ｄ，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。靜注負(fù)荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入，10～15min后可重復(fù)，隨后1～。、3次/ｄ、共5～7ｄ，、2次/ｄ、共5～7ｄ，(～)ｇ、1次/ｄ維持，但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。在常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化，但仍應(yīng)注意詢問病史和體檢，定期攝胸片，以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心率50次/min者，宜減量或暫停用藥。(2)索他洛爾：口服劑，用于室上性和室性心律失常治療。其半衰期較長，由腎臟排出。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。竇性心動(dòng)過緩、心衰者不宜選用。成人體重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖50ml內(nèi)靜注。成人60kg者。肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量，用藥中應(yīng)監(jiān)測QTc變化?？诜?50～500ug、2次/ｄ，腎清除率降低者減為250ug、1次/ｄ。該藥延長QT間期，并導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)型室速，約占1%～3%。用于其他藥物無效的嚴(yán)重室性心律失常。4.Ⅳ類藥物(1)維拉帕米：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(室上速)和某些特殊類型的室速。(2)地爾硫卓：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量。（1）腺苷：用于終止室上速，3～6mg、2s內(nèi)靜注，2min內(nèi)不終止，可再以6～12mg、2s內(nèi)推注。此藥半衰期極短，1～2min內(nèi)效果消失。由于作用時(shí)間短，可以反復(fù)用藥。三磷酸腺苷一次靜注劑量15mg，副作用發(fā)生率增高。（2）洋地黃類：用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。洋地黃類適用于心功能不全患者，不足之處為起效慢，對體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。二、心律失常的藥物治療（一）室上性快速心律失常(竇速)竇速指成人的竇性心率100次/min。治療：①尋找并去除引起竇速的原因。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因?？蛇x用毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效?？蛇x用不良反應(yīng)少的β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(5)對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。（1）急性發(fā)作的處理：陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速及慢快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速，這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病，射頻消融已成為有效的根治辦法。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。以上兩種藥物都有負(fù)性肌力作用，也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用，故對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。④毛花甙C靜注，因起效慢，目前已少用。在用藥過程中，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。異位節(jié)律點(diǎn)位于房室交界區(qū)，頻率多為70～130次/min。積極治療基礎(chǔ)疾病后心動(dòng)過速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用β受體阻滯劑。（1）房顫的治療：房顫是最常見的心律失常之一，發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為特發(fā)性房顫。①控制心室率：永久性房顫一般需用藥物控制心室率，以避免心率過快，減輕癥狀，保護(hù)心功能。必要時(shí)二藥可以合用，劑量根據(jù)心率控制情況而定。個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)。②心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律(竇律)維持：房顫持續(xù)時(shí)間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始。如24ｈ后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。電復(fù)律后需用藥物維持竇律者在復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥，包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等，一般用分次口服的方法。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮，沒有器質(zhì)性心臟病者可首選Ⅰ類藥。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇律，此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時(shí)開始治療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)，往往心室率過快，還可能引起血壓降低甚至?xí)炟?如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)該緊急處理。無電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。（2）房撲的治療：房撲相對少見，一般將其分為兩型。Ⅱ型房撲心房率為340～430次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波向上，F(xiàn)波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性，亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。藥物治療原則與房顫相同。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加，≥80歲的人群中超過10%，非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高4～5倍。小于60歲的“孤立性房顫”患者，%，當(dāng)合并高危因素≥1個(gè)時(shí)，栓塞機(jī)率成倍增長。一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘。華法林又確切比阿司匹林有效(降低危險(xiǎn)率相差40%)。抗血栓藥物的主要并發(fā)癥為出血，與劑量有關(guān)。由于各單位制備標(biāo)準(zhǔn)品條件不同，造成測試結(jié)果不穩(wěn)定，缺乏可比性。調(diào)整華法林劑量，使INR在2～3的范圍，可獲最佳抗血栓效果而出血機(jī)率與安慰劑相近。其他抗凝、抗血小板藥物或配藥方案尚未證實(shí)其安全性和效果。超過48ｈ未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周(劑量保持INR2～3)，復(fù)律后繼服華法林4周，避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。此種做法的安全性尚待證實(shí)。但近年來已明確合并于器質(zhì)性心臟病者，特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)。經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即使在24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從危險(xiǎn)效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時(shí)無法解決者，可考慮短時(shí)間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。在此基礎(chǔ)上用β受體阻滯劑作為起始治療，一般考慮使用具有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用的品種。我國學(xué)者證實(shí)，在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中，普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別適用于有心功能不全的患者。治療的終點(diǎn)現(xiàn)在還有爭論，至少目前已不強(qiáng)調(diào)以24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標(biāo)。應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，要特別注意促心律失常作用。（1）非持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應(yīng)按持續(xù)室速處理。無條件置入ICD者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必