急診診療環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控點(diǎn)doc(編輯修改稿)
2024-08-14 04:39 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 要明確的診斷要有輔助檢查和計(jì)劃，有對(duì)目前病情的處理原則和治療計(jì)劃。（2）病程記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房記錄一次，重癥病人隨時(shí)查房記錄。主治醫(yī)師每天查房一次，副主任醫(yī)師、主任每周查房一次。院長(zhǎng)行政查房每月1～2次。認(rèn)真執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度，針對(duì)某種癥狀、體征及時(shí)做出相應(yīng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估，分析判斷病情要按照循癥醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行。對(duì)已不屬于留觀范疇內(nèi)的病人，如因?yàn)檎厥?、糾紛、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和“三無”類病人等需要住院、轉(zhuǎn)院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士告知后，不服從醫(yī)囑者，必須作為專項(xiàng)記錄于病程中，并讓病人及家屬簽字，以證明院方對(duì)此已有所作為。注重病情變化和危重程度的觀察，及時(shí)向家屬談話并記錄。對(duì)院方給開據(jù)的各項(xiàng)證明要記錄在病程中，以免出現(xiàn)重復(fù)開據(jù)證明的現(xiàn)象。自行離院或不配合治療者必須有明確記錄。（3）各類檢查。嚴(yán)格按照“急診診療操作常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行，對(duì)可能存在的疾病進(jìn)行全面的檢查，檢查中要把某些病情的動(dòng)態(tài)變化因素考慮到，及時(shí)復(fù)查相關(guān)檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。對(duì)不需要留觀的病人，要詳細(xì)交代病人應(yīng)復(fù)查的檢查項(xiàng)目和復(fù)診時(shí)間。顱腦損傷病人無論留觀與否，都要求癥狀加重隨時(shí)復(fù)查頭顱 CT，病情穩(wěn)定者可以在傷后 72 小時(shí)復(fù)查頭顱CT，頭顱CT檢查結(jié)果可疑者，建議病人行頭顱 MRI 檢查明確診斷；伴有少量顱內(nèi)出血者，應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，病情變化要隨時(shí)復(fù)查。四肢骨折經(jīng)手法復(fù)位固定后當(dāng)時(shí)必須復(fù)查XRAY 片，并告知病人傷后 3 天到專科門診復(fù)查。脊柱損傷 XRAY 片陽(yáng)性結(jié)果者，要進(jìn)行CT、超聲檢查，如伴有臨床陽(yáng)性體征者，應(yīng)行 MRI 檢查。對(duì)有關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果陽(yáng)性者要注意復(fù)查相應(yīng)檢驗(yàn)或超聲指導(dǎo)治療對(duì)抗生素應(yīng)用者，按抗生素使用原則，定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)行血、痰或分泌物培養(yǎng)，結(jié)合臨床及時(shí)調(diào)整或停用抗生素。對(duì)相關(guān)毒物、酒精、一氧化碳中毒、食物類中毒者，要復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)檢查，明確治療效果，指導(dǎo)下一步治療。對(duì)心血管系統(tǒng)疾病者，要注意復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)和超聲檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化及病情轉(zhuǎn)歸。對(duì)留觀期間的病情變化者，要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)比檢查結(jié)果的變化情況。對(duì)需要進(jìn)行輔檢的部位，一定要對(duì)病變定位明確，影像學(xué)檢查可疑者要注意復(fù)查，并掌握好結(jié)合臨床確診的原則。對(duì)胸腹腔損傷者，要及時(shí)復(fù)查影像、超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，要及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室復(fù)查為臨床提供治療依據(jù)。（4）知情同意簽字。告病人知情同意書；告危重病人知情同意書； 危重?fù)尵炔∪?，生命體征不平穩(wěn)強(qiáng)行要求轉(zhuǎn)院者；緊急手術(shù)或輸血，病人清醒者本人簽字，昏迷無直系親屬者，由院方或有關(guān)職能部門簽字；創(chuàng)傷性檢查和治療；不同意醫(yī)方的治療方案和檢查者；患方或?qū)Ψ綄?duì)治療和檢查有疑議，經(jīng)醫(yī)方解釋后仍無效者；雖屬“三無”病人，但有所屬地機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門管轄者應(yīng)責(zé)成他方簽字；急診手術(shù)、骨折復(fù)位、石膏固定者；外院診治后病人帶藥到本院用藥者；沒按有關(guān)規(guī)定自行轉(zhuǎn)院者。（5）收住院。嚴(yán)格按照各種各類疾病住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。需要住院病房無床位，病情容許留觀者或病情不容許留觀者，均向患者交代清楚，建議留觀或轉(zhuǎn)院，并記錄病程中。需要住院但病房無床又不能確定入院時(shí)間者，必須向患方講明，配合轉(zhuǎn)院治療，如不同意要求患方簽字。需要住院的急診病人，病房要優(yōu)先考慮安排入院，如病房無床條件容許時(shí)要加床收住院。對(duì)于危重?fù)尵炔∪?，無論病房有無床位，本著先搶救后交費(fèi)的原則，積極收住院爭(zhēng)取搶救治療。對(duì)于需要急診手術(shù)的病人，無論病房有無床位，都要積極收住院手術(shù)。對(duì)于“三無”病人，確需住院治療者，相應(yīng)科室應(yīng)收入院。對(duì)兒童、中小學(xué)生有醫(yī)療保險(xiǎn)有住院指征，本院無床位不能入院者，必須勸其轉(zhuǎn)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院住院。（6）請(qǐng)會(huì)診。科內(nèi)會(huì)診，按首診負(fù)責(zé)制要求，完成必要的物理及輔助檢查項(xiàng)目后，先請(qǐng)本科相關(guān)科室會(huì)診，如兩科能明確診斷，按有關(guān)制度辦理進(jìn)行留觀治療。 如科內(nèi)會(huì)診不能明確診斷，邀請(qǐng)有關(guān)臨床科室會(huì)診，應(yīng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，并通知會(huì)診醫(yī)師前來會(huì)
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