【文章內容簡介】 未更改； 4)內涵復制黏貼：主要體現(xiàn)在主治、主任查房內容雷同； 5)危重病人APPACHE II評分不規(guī)范；%***%%%%%%%%%%數(shù)量累及比例名單頁制錄圖書細陷缺單簽驗首失復記電失缺斷術前托詳缺化缺欠涵委不診心錄內分查權址會記檢險評估I評授住程格風 I病體 Appche修正診小結13月份各治療組缺陷圖提示陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組在3月份未得到改進。%%%%%%%%%%%%%%%%%%25%%分析原因1)陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數(shù)最多，一線醫(yī)生在保證醫(yī)療安全的同時往往無暇顧及病歷質量，但通過不斷努力，改組的病歷質量有改進的趨勢。2)涂頡洪組的病歷抽檢率并不高，但缺陷率確在較高水平，且未有改進趨勢，分析原因如下制度獎罰制度落實不夠二線醫(yī)師缺乏對一線醫(yī)師的督促、教導質控方式缺乏對進修生、規(guī)培生的督導二線醫(yī)生僅完成簽字工作，對病歷文書內容未進行監(jiān)控自我要求不夠高工作不細致缺乏對實習生的培訓一線醫(yī)生環(huán)境電子病歷模式導致復制黏貼現(xiàn)象、缺簽名情況較為嚴重涂頡洪組病歷無改進四、改進措施（Action）1)第二季度質控內容重點放在五大主要問題上；2)二線醫(yī)師在病歷歸檔前除補簽名以外，應對首頁進行二次審核；3)一線醫(yī)師對自己所帶實習生、規(guī)培生做好培訓工作，尤其是化驗單的黏貼工作；4)各一線醫(yī)師可參考劉麗赟組所寫主治、主任查房記錄，尤其是診療計劃內容，進行相應整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；5)4月份質控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評分是否規(guī)范； 6)計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名屬于單項否決內容，故對完成簽名的歸檔病例，由質控護士做好登記，通知到各人盡快去病案室補寫； 7)第二季度重點對涂頡洪組的病歷進行全面的質控工作，以促進其病歷質量的改進。第四篇：護理部二級質控分析護理部二級質控分析第二季度，護理部按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查標準》，對全院4個護理單元每月分別進行了1次護理二級質量大檢查、每月1次中醫(yī)護理特色專項質量檢查，現(xiàn)就護理質量檢查中存在的問題進行總結、分析，總結如下：一、工作總結各科護士長組織護理人員認真學習中醫(yī)護理指南及院內感染知識培訓，以及 “優(yōu)質護理服務示范工程”活動，通過學習，激發(fā)全院護理人員學中醫(yī)、用中醫(yī)熱情；護理部組織護理人員學習《中醫(yī)基礎理論》，第一季度組織中醫(yī)護理理論考試，考試大部份同志取得了較為理想的結果。但是也存在一些問題：（1）護士長質量檢查把關不嚴，按規(guī)定檢查病歷書寫質量落實力度差，病房管理整改措施不力（2）個別體溫脈搏未及時測量，安全管理措施差（3）治療室保潔欠佳（4）專科病房沒有中長期計劃（5）護士長督促檢查護理記錄但不及時，護士長不審閱簽字，個別護士態(tài)度差，病房巡視不到位（6）急救藥品管理不規(guī)范，消毒隔離管理差（7）手術病人和危重病人未使用腕帶二、病房管理存在的問題（1）急診科：病房、床頭、床下、衛(wèi)生間有雜物地面有痰跡病房有異味晨間護理不到位（2）內科個別護士著裝不整齊床單不整潔，大單不及時更換遺囑查對記錄填寫不及時藥品搶救柜有積塵（3）外科病房地面、電視柜、衛(wèi)生間有死角基礎護理不到位（4）婦產(chǎn)科治療室物品放置不規(guī)范病房床頭、床下有雜物衛(wèi)生間有異味三、危重病患者的護理及基礎護理質量方面存在的問題（1）急診科：個別護士個別病人口腔護理未落實，指甲未修剪，未按要求使用管道標識。（2）內科：病人“三知道”、護理人員“八知道”掌握差，飲食護理要點不熟悉，床單位不整潔、床下雜物多，便器放置不規(guī)范，晨晚間護理、送開水措施、口腔護理、“三短”、“六潔”、用藥告知落實差。（3）外科：病人“三知道”、護士 “八知道”知曉率低，護士病室物品放置不規(guī)范，床單元布類更換不及時，飲食指導、頭發(fā)護理、體位護理、用藥告知落實差，晨間護理落實不扎實。（4）婦產(chǎn)科：個別病人病人不知曉護士長、責任護士，責任護士對病人 “八知道” 掌握差，晨間護理落實不扎實，床單元不整潔。個別口腔護理未落實，用藥指導落實差。產(chǎn)婦會陰護理、健康教育、飲食指導落實差。四、消毒隔離方面嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，一人、一針、一管、一消毒，執(zhí)行率100%；無菌物品、清潔物品分類存放，放置規(guī)范；治療室、換藥室每日消毒一次，每周大清潔一次，記錄規(guī)范；一次性物品用后處理和生活垃圾、醫(yī)用垃圾處置符合要求，設專人管理，交接記錄完善。存在問題是：（1）急診科：個別護士著裝不規(guī)范，未帶口罩；治療臺清潔不規(guī)范。洗胃機、吸引器、除顫器有積塵。醫(yī)療垃圾桶不清潔（2）內科：治療臺、冰箱、醫(yī)療垃圾桶不清潔有積塵。止血帶未按照一人一袋執(zhí)行。治療室無菌柜、治療臺面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰（3）外科、婦產(chǎn)科：換藥室內敷料過期，生理鹽水無開瓶時間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時清理，一次性注射器用后未毀形，濕化瓶未清潔消毒（4）手術室手術室有浸泡器械現(xiàn)象，生理鹽水無開瓶時間，紫外線燈管未消毒時間。（5）產(chǎn)房接生臺未消毒，醫(yī)療垃圾桶不清潔，拖把未分室使用。有浸泡針線現(xiàn)象。（6）供應室硅膠管引流管不及時更換，有粘連現(xiàn)象。個別手術器械有銹有垢。（7）檢驗科醫(yī)療廢物未分開存放，醫(yī)療垃圾處理不及時，分類不規(guī)范，操作臺上有血跡。未執(zhí)行一人一袋。五、急救物品管理急救器材、藥品要求護理人員做到齊備完好，標識醒目，數(shù)目、劑量、規(guī)格統(tǒng)一，班班交接，做到“四定”、“三無”、“二及時”、“一?！惫芾恚o士長每周一