急診診療環(huán)節(jié)質控內容及質控點doc(更新版)
【正文】 （4）“三無”病人，不能收住院者。病人離院前應予充分的健康教育，交代返家后注意的事項，并安排門診復查及追蹤。根據需要采用通俗或專業(yè)的語言達到溝通的目的。（7）各專業(yè)協(xié)作。對于需要急診手術的病人，無論病房有無床位，都要積極收住院手術。（4）知情同意簽字。脊柱損傷 XRAY 片陽性結果者，要進行CT、超聲檢查，如伴有臨床陽性體征者，應行 MRI 檢查。注重病情變化和危重程度的觀察，及時向家屬談話并記錄。初步診斷除物理檢查外要有輔助檢查依據，并記入病歷中。（5）有潛伏性危險的病情，需要短期治療觀察者。（18）住院、留觀標準是否正確。（11）在急診病人就診高峰期的接診及診治過程是否合理有序。（14）無家屬及熟人陪同者是否按先搶救后計賬原則執(zhí)行，有否醫(yī)護人員陪同。（6）生命體征評估是否得當，是否及時發(fā)現危及病況。手術病人要有手術時效評估機制（包括急診手術和一般手術）。（10）對于創(chuàng)傷性傷口清創(chuàng)手術，一定要進行徹底清創(chuàng)和細致的探察傷口內損傷情況。（3）根據對疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對病人做必要的急診處理。對經濟拮據、無親人照看者,要本著經濟檢查和用藥原則,給予基本檢查和治療。無家屬及熟人陪同者，有危及生命需要緊急手術者，院方應當承擔有關手術、輸血及相關簽字，爭取手術時機。急診診療環(huán)節(jié)質控點 質控范圍病人從到達急診至就診結束的全過程控制。無家屬及熟人陪同需要住院者，也由護理員幫助病人通過院值班簽字后，醫(yī)生和護士負責將病人送入病房住院。對患有多種疾病者,要進行全面細致化驗、檢查和治療，尤其要注意對急性疾病的診治。（2）急診醫(yī)師首次接診病人，了解病史、發(fā)病經過、病程進展和既往史、家族史情況，進行體格檢查（物理診斷），結合既往門急診病歷記載、檢查檢驗結果以及病人提供的其他醫(yī)學資料，做出本次就診的初步診斷。（9）對于診斷尚不明確的疑難病例，在上級醫(yī)師及?？茣\醫(yī)師的分析指導下，完成必要的檢查、檢驗項目，修正或明確診斷，確定處置方案。各類疾病應指定相應的留觀條件和原則。（5）量取生命體征之方法及初步判斷是否得當。（12）對于候診病人之狀況可否及時掌握及監(jiān)測（13）手術指征是否正確，清創(chuàng)手術是否按規(guī)范要求進行。（9）檢查影像學復查結果及外固定情況是否正確。（17）是否按醫(yī)保、公費醫(yī)療、合作醫(yī)療要求進行診治。（4）特別檢查或治療后，有較劇烈疼痛反復或過敏者。查體中必須按望、觸、叩、聽進行。對已不屬于留觀范疇內的病人，如因為肇事、糾紛、經濟費用和“三無”類病人等需要住院、轉院或出院者，在經過醫(yī)生護士告知后，不服從醫(yī)囑者，必須作為專項記錄于病程中，并讓病人及家屬簽字，以證明院方對此已有所作為。四肢骨折經手法復位固定后當時必須復查XRAY 片，并告知病人傷后 3 天到專科門診復查。對行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，要及時行實驗室復查為臨床提供治療依據。對于危重搶救病人，無論病房有無床位，本著先搶救后交費的原則，積極收住院爭取搶救治療。對病人及家屬提出的申請要求，可以與?？坡撓禃\，并要求完成會診記錄。溝通的對象限于法律監(jiān)護人、親屬、陪護人員以及公檢法單位人員，對于一般人員可以從為病人保守醫(yī)療隱私權為由予以拒絕。病人若癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，經醫(yī)生評估后可予出院。（2）有潛伏性危險的病情，需要短期治療觀察者。（4）處置是否符合原則。（2）對不需要留觀病人有無告知復查及復診時間。 治療計劃：（1）對各種疾病的治療用藥是否符合原則。（6）“三無”病人，但有所屬地機構或有關部門管轄者應責成他方簽字。（2）是否及時安排住院。（2）病人主述病癥是否改善穩(wěn)定。 轉運安全質控 基本要求：急診與病房之間必須要有通知之程序。（5）轉送途中轉送人員需要注意的問題；病情變化，如意識、活動度、膚色等；靜脈輸注情況。（2）評估病人轉送前的狀況是否
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