【文章內容簡介】 存在的問題扣2分。42．藥劑質量管理組織健全，能有效開展工作。查工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣1分。33．質量管理與改進職能部門職責明確。查職能部門的職責與督查質量情況的記錄職能部門責任不明確，不利于開展工作不得分。33．建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理及醫(yī)學倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。（10分）1．相關的質量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責明確；定期召開工作會議；切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。醫(yī)療質量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會工作職責、制度及開展工作的文字記錄無上述質量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣1分；未定期開展工作扣1分。52．制定醫(yī)療質量年度計劃并總結分析。近3年的醫(yī)療質量計劃和總結無計劃、總結不得分；計劃總結有缺陷扣1分；未落實扣1分。5（二）全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（40分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。（5分）1．質量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。 醫(yī)院全面質量管理實施方案，組織實施情況。監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。本年度工作安排無方案、計劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分；發(fā)現(xiàn)問題，不及時整改扣2分。32．醫(yī)院質量管理制度及其落實情況。質量管理相關文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄無制度不得分；有制度未落實扣1分；。22．定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。（10分）1．對全員進行醫(yī)療質量和安全教育，樹立質量和安全意識，提高質量意識和參與能力情況。全員醫(yī)療質量與安全培訓計劃、制度和培訓實施記錄詢問5名職工對培訓內容與本人職責的知曉程度，每一人不合格扣1分。42．嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問3名醫(yī)務人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況，1人不達標扣1分。33．對醫(yī)務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。查醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，全年組織醫(yī)務人員三基理論和技術考試至少1次。主考主治醫(yī)師以下人員（含主治醫(yī)師）。無醫(yī)務人員“三基”培訓制度不得分；有制度未實施考核扣1分。33．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質量責任追究制。（10分）1．醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度及執(zhí)行情況。抽查非手術病歷10份；手術病歷10份核心制度齊全、內容完善，每缺一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。52．醫(yī)療質量管理責任追究制度與執(zhí)行情況。查閱相關制度與工作記錄無責任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；執(zhí)行有缺陷扣1分。3　了解門診、急診執(zhí)行首診負責制、門診工作制度、急診管理制度等。查閱相關制度與工作記錄門診、急診首診負責制不落實扣2分。2加強對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。（5分）中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用情況。抽查病歷20份（門診、住院各10份）綜合評價，一份病歷有缺陷扣1分。5加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（10分）1．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作管理等）。質量關鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）、應急方案與工作記錄質量關鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）與應急方案≥5個，并有具體的管理措施，每缺1個扣1分；。32．加強重點部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術室、供應室等）及重點人員（轉科生、進修生等）的管理。重點部門和重要崗位的管理制度、應急方案與工作記錄無重點部門、崗位人員的管理措施不得分；未進行監(jiān)控扣1分；每缺1個部門扣1分。33．有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。防范、控制醫(yī)療風險和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無相關措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風險和隱患未采取措施不得分。24．醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。相關材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報不得分。2（三）醫(yī)療技術管理（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術的操作規(guī)程。（5分）1．開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）有法律法規(guī)依據(jù)。評審前三年中已開展新技術新業(yè)務的目錄及批準文件開展新技術、新業(yè)務缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。22．開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）在診療科目范圍內。核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療科目開展新技術、新業(yè)務不在診療科目范圍內不得分。13．專門的審查組織管理部門（醫(yī)學倫理委員會、質量安全管理委員會）履行職責與發(fā)揮作用情況。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料。14．科室對新技術新業(yè)務有明確的操作規(guī)程和質量安全保障措施。本年度已開展的新技術新業(yè)務的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質量安全保障措施不得分。12．醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。（5分）建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度、檔案管理制度。提供相關管理制度，包括審批程序與新技術檔案資料無新技術、新業(yè)務管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應用的新技術未經(jīng)過審批不得分；；未進行監(jiān)督、評價扣1分。53．建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施降低風險。（5分）1．建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。查閱相關資料無醫(yī)療技術損害處置預案不得分。12．建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。查閱相關資料及實施記錄或案例無醫(yī)療技術風險預警機制不得分；。23．對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等進行評價的情況。查全程管理制度，評價的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進行有效安全、質量、療效、。14．及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術風險的措施。相關制度及案例說明無措施不得分。14．科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（5分）1．成立醫(yī)學倫理委員會對科研項目臨床觀察進行審批的制度和執(zhí)行情況。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會名單及其職責。（倫理委員會活動記錄）。醫(yī)學倫理委員沒有制度、未開展工作不得分；科研項目臨床觀察未經(jīng)過審批不得分。2臨床科研實驗審批制度或文件；沒有衛(wèi)生行政部門的批準文件不得分13．在科研工作中的落實情況。開展新技術、新項目患者知情同意書（有關文字記錄）。沒有知情同意書不得分；有缺陷扣1分。25．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術。（5分）1．制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。提供制定的方案、實施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術目錄及審批檔案資料沒有方案或規(guī)劃不得分。22．對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施。沒有繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施不得分。23．臨床中醫(yī)藥診療新技術審批程序及實施情況。沒有審批制度、審批材料不得分；發(fā)現(xiàn)1例已應用的新技術，未經(jīng)過審批不得分。16．不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)淘汰的技術。（5分）新開展的醫(yī)療技術檔案保存完好、內容齊全。評審前三年新開展的醫(yī)療技術檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術不得分；清單、技術檔案資料不全扣1分。5（四）重點?？瀑|量管理與持續(xù)改進（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結合。（6分）1．?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況。專科發(fā)展規(guī)劃及實施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計資料無規(guī)劃及工作計劃不得分；有規(guī)劃未實施扣1分；。12．門診及病房設置情況（有特色門診，床位數(shù)≥30張）。科室資料，中醫(yī)特色門診設置病種和技術項目清單開展中醫(yī)特色門診或中醫(yī)特色技術項目≥5個，病房床位數(shù)≥30張。23．制定并落實發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施?，F(xiàn)場檢查、查閱相關資料無措施不得分；。14．本科特色病種的中醫(yī)治療情況。近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料重點病種無變化；前三位病種為本科特色病種，中成藥處方/總處方≥60%，飲片處方/總處方≥30%。15．科研課題與主要病種結合情況。前3年相關資料每年至少1個主要病種的研究課題，不達標不得分。12．制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優(yōu)化診療方案。（8分）1．本科常見病、重點病種診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程，并定期修訂。本科的診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程有本科的診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程≥5個，每缺少一個扣1分，未定期修訂扣1分。32．醫(yī)生、護士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程?，F(xiàn)場考核、抽查病歷5份病歷中發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)范不得分；現(xiàn)場考核3名醫(yī)生或護士操作，有一人不合格扣1分。33．臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于100首?？剖页Ｓ梅絼┠夸?，現(xiàn)場考核考核3名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況，1人不合格扣1分。23．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達到有關要求。（10分）1．特色病種辨證論治準確，診斷及鑒別診斷正確，理法方藥一致。調查科室前五位病種，抽查病歷10份，每個特色病種抽查病歷2份首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內容不得分；發(fā)現(xiàn)一例理法方藥不一致不得分；每份辨證不準確扣1分。22．三級醫(yī)師查房指導作用明顯。三級醫(yī)師未按時查房不得分；未體現(xiàn)指導作用或無中醫(yī)內容扣1分；缺一級查房扣1分。23．有本科獨特的中醫(yī)診療方法。查閱相關材料本科獨特的中醫(yī)診療方法≥3個，缺一個扣1分。（二級醫(yī)院≥2個）24．本專業(yè)特色中藥院內制劑及使用情況。查閱病歷及相關資料本專業(yè)中藥院內制劑≥2種，不達標不得分；病歷中有使用無記錄或未使用扣1分。25．提高重點中醫(yī)專科中醫(yī)治療率的措施及實施情況。提供文字資料及實施記錄無具體措施不得分；重點中醫(yī)專科中醫(yī)治療率≥70%，每減少5個百分點扣1分。24．醫(yī)師隊伍結構符合有關規(guī)定，重視本?？泼现嗅t(yī)學術經(jīng)驗繼承，加強?？茖W術繼承人培養(yǎng)。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫(yī)內涵建設需要。（6分）1．老中醫(yī)藥專家作用的發(fā)揮（包括師承教育情況和老中醫(yī)藥專家查房）。查閱相關材料資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內容扣1分。22．學術（科）帶頭人的職稱、學術水平和學術地位以及對本專業(yè)的學術貢獻。學術（科）帶頭人、人才梯隊的學術檔案學術（科）帶頭人為正高級職稱（二級醫(yī)院為副高職稱）、學會專業(yè)委員會委員、對本專業(yè)學術有一定貢獻，一項不符合扣1分。23．科室人才梯隊狀況。初、中、高級人員結構合理，有一級不達標扣1分。2（五）門診工作質量管理與持續(xù)改進(20分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。（4分）、明確。檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預防與控制的管理、門診管理信息系統(tǒng)。有無健全門診的質量管理體系與服務流程及質量管理與持續(xù)改進的方案落實執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。1，X光檢查要有病人防護用品和更衣處。 1。無通柜服務不得分。周末門診，有復診病人預約措施。12．有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。（3分）、預檢制度及執(zhí)行情況。實地考查門診服務流程未全部實現(xiàn)門診分診、。導診咨詢服務臺、觸摸屏或滾動屏。實地考查無專職咨詢服務人員、。疑難病例轉診或科間會診制度等落實情況。查管理制度、抽查病歷無制度不得分；。13．依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，開設的中醫(yī)藥特色專病門診達到有關要求，提高門診確診能力，保障門診診療質量。（6分）、調配情況。副主任醫(yī)師以上人員出門診比例。相關統(tǒng)計資料副主任（二級醫(yī)院為