外科系統(tǒng)首席醫(yī)生病歷質量評分表doc(編輯修改稿)
2024-08-14 01:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 . 出院時病人全身及局部狀況3. 病人出院帶藥及注意事項4. 自動出院原因5. 死亡搶救經(jīng)過及死亡時間記錄6. 需住院醫(yī)師（三年內(nèi)）及主治醫(yī)師雙簽名7. 出院醫(yī)囑、注意事項有針對性，首次隨訪時間1. 缺出院（死亡）記錄扣6分2. 記錄缺一項扣1分3. 出院記錄計分項目為3項，死亡記錄為5項，缺自動出院原因扣3分 4. 死亡記錄無死亡原因扣1分，5. 缺主管醫(yī)師簽名扣1分，缺雙簽名扣2分6. 缺首次隨訪時間扣3分7. 注意事項缺乏針對性扣2分書寫整潔51. 字體工整清楚、不涂改、不粘貼2. 醫(yī)囑書寫清楚、準確、及時簽名1. 字體不工整扣2分2. 涂改3處扣1分，大于3處扣3分3. 關鍵字涂改扣5分4. 浙江省臺州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質量評分表(外科系統(tǒng))試行科室 住院號 姓名 首席醫(yī)生 得分 檢查日期 檢查者簽名： 項目標分考核要求評分方法扣分扣分原因診斷正確性101. 初步及入院診斷依據(jù)合理可靠、充分2. 診斷完整性多軸診斷（根據(jù)病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）3. 修正診斷及時、正確、完整，一般病例三日確診，疑診病例五日內(nèi)確診4. 門出院診斷、入出院診斷，手術前后診斷，臨床病理診斷符合5. 主要診斷統(tǒng)一如：病歷首頁、病史、手術記錄、護理記錄1. 缺初步診斷或診斷錯誤扣5分2. 缺入院診斷或診斷錯誤扣5分3. 不完整扣3分，主次不分扣2分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣1分4. 一般病例三日內(nèi)未確診，疑難病例五日內(nèi)未確診，科室未討論扣3分5. 主要診斷錯誤扣7分6. 出院時未確診扣4分7. 診斷不統(tǒng)一扣2分首次病程錄71. 在入院后8小時內(nèi)完成首次病程錄2. 診斷要點重點突出，邏輯性強，診斷依據(jù)合理3. 鑒別診斷4. 診治方案具體合理明確5. 住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫1. 在8小時內(nèi)未完成扣7分2. 重點不突出，邏輯性不強扣2分3. 無鑒別診斷扣4分4. 輔檢及治療方案不具體各扣1分5.
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