泌尿外科病歷(編輯修改稿)
2025-09-01 08:52 本頁面
【文章內容簡介】 及精神錯亂史?！ ?運動系：無關節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史?！ ?外傷及手術史：1960年行包皮環(huán)切術。無嚴重外傷史。 中毒及藥物等過敏史：無。 個人史 出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結婚，妻今58歲。育二子一女。 家庭史 父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康?！ ◇w格檢查 一般情況 ℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應答切題，體檢合作。 皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染?！ ×馨徒Y ，表面光滑，可移動，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結?！ ☆^部 頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱?！ ?眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜及球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔等大同圓，對光、調節(jié)反射正常，視力無明顯異常?！ ?耳部：雙側耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。 鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛?！ ?口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中?！ ?頸部 雙側對稱，柔軟，無異常搏動及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居 中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音?！ ? 胸部 胸廓形態(tài)正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角呈90o，胸壁無腫塊及擴張血 管。雙乳對稱，未見異常。 肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱?！ ?觸診：語音震顫雙側對稱，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間?！ ?聽診：呼吸音正常，語音傳導雙側對稱，兩肺散在干羅音，無磨擦音及濕羅音。 心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)不隆起?！ ?觸診：心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩 擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm?！ ?聽診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無心包摩擦 音?！ 「共俊?視診：腹壁兩岕對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹?！ ?觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動及波動，肝、膽囊、脾、 腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間，上下全長11cm，脾濁音界位于左第9～ 11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音?！ ?聽診：腸蠕動音稍活躍，5～6/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血 管雜音。右(cm) 肋間 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 外陰及肛門 外生殖器見泌尿外科情況。肛門：膝胸位7點處有黃豆大小皮瓣一個。未見肛裂、瘺管、皮疹。肛門直腸指診見泌尿處科情況?！ 〖怪八闹?脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。各關節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。肌動脈及肱動脈搏動正常，無槍擊音，橈動脈搏動正常?！ ∩窠?jīng)系 四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。膀胱（尿道）鏡檢查記錄姓名 趙大強 性別 男 年齡 62歲 住址 上海唐山路599弄27號 1992年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正?！堄嗄?50ml 膀胱鏡型號 XP21 膀胱（尿道）鏡插入 順利√ 困難 尿道所見 窺視膀胱粘膜 膀胱粘膜無充血、水腫 膀胱三角 正常 輸尿管間脊 無隆起 腫瘤部位、大小、形態(tài) 圖示 輸尿管插管 順利、左右 cm處受阻 逆行充氣、注碘水造影 輸尿管口左右 噴血 乳糜 腎功能試驗 檢查后意見 膀胱腫瘤 處理 口服 3/d 口服 檢查醫(yī)師 荊州民 泌尿外科情況 雙側肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側輸尿管走向區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側可見環(huán)形手術疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內，不腫大，質地適中，無觸痛。左側附睪正常，表面不光滑、不活動，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長5，
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