【文章內(nèi)容簡介】 易被誤認(rèn)。必要時(shí)可作性染色體檢查及B型超聲檢查，以確定性別和性器官。治療l l 尿道下裂需手術(shù)治療。l l 原則是矯正陰莖彎曲畸形和尿道成形，以恢復(fù)正常排尿和勃起功能。l l 矯正滿意的標(biāo)準(zhǔn)是：有功能的陰莖，能性交；重建后的尿道能使患者站立位排尿；外觀滿意。l l 手術(shù)多采用一期手術(shù)，即矯正屈曲畸形同時(shí)作尿道成形。第四節(jié) 隱睪（cryptorchidism）男生殖系畸形中以睪丸下降異常最常見。在卵子受精后12周至7月間，睪丸由腹膜后腰部經(jīng)腹股溝管下降至陰囊。在下降過程中，睪丸停留在其行徑任何部位，就形成睪丸下降異常。臨床上表現(xiàn)為隱睪或睪丸下降不全及異位睪丸（ectopic testes）。l l 異位睪丸是指睪丸已出腹股溝管外環(huán)，但未入陰囊，而位于腹壁、股部或會(huì)陰部。其特點(diǎn)是捫診時(shí)睪丸活動(dòng)度大。l l 隱睪或睪丸下降不全是指睪丸停留在腹膜后、腹股溝管或陰囊入口處。引起睪丸下降異常的因素有：l l 將睪丸引入陰囊的索狀引帶異?；蛉比?，睪丸不能由原來位置降至陰囊；l l 睪丸對(duì)促性腺激素不敏感，失去下降的動(dòng)力；l l 母體缺乏足量的促性腺激素，影響睪酮的產(chǎn)生，影響睪丸下降的動(dòng)力。特點(diǎn)：l l 由內(nèi)分泌因素所致者，多為雙側(cè)性。l l 單側(cè)隱睪則往往與局部、機(jī)械因素有關(guān)。l l 腹膜鞘狀突在睪丸之前進(jìn)入陰囊，睪丸下降不全時(shí)常合并腹股溝斜疝。若睪丸未降入陰囊，則易受溫度影響而導(dǎo)致生精上皮損害，甚至萎縮，影響精子生成。l l 位置異常的睪丸在1歲以后即可見到生精上皮的超微結(jié)構(gòu)改變。l l 2歲時(shí)可出現(xiàn)光鏡改變。l l 青春期后絕大多數(shù)隱睪的生精上皮萎縮。間質(zhì)組織不受影響。l l 睪丸位置異常不僅影響生育能力，且易發(fā)生惡變，尤其是位于腹膜后者，發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)增加數(shù)十倍。治療l l 在決定治療方法時(shí)，必須首先排除異位睪丸。異位睪丸的精索長度，一般足以使睪丸固定于陰囊內(nèi)。l l 隱睪患者在一歲內(nèi)睪丸仍有自行下降至陰囊內(nèi)的可能。l l 若一歲以后仍未下降，可應(yīng)用絨毛膜促性腺激素，每周肌注2次，每次1000IU，一療程10000IU。亦可應(yīng)用促性腺素釋放素（GnRH），又稱促黃體生成素釋放素（LHRH）鼻噴劑戈那瑞林（gonadorelin，即Cryptocur）。l l 若2歲以后仍未下降，應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)要點(diǎn)是，充分游離、松解精索后，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。若睪丸蔞縮或精索過短經(jīng)延長后仍無法拉入陰囊時(shí)，作睪丸切除或自體睪丸移植術(shù)。合并腹股溝斜疝者，同時(shí)作疝修補(bǔ)。第五節(jié) 包莖和包皮過長包莖（phimosis）是指包皮不能上翻使陰莖頭外露，常由于包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連所致。包皮過長是指包皮冗長遮蓋陰莖頭和尿道外口，但可以翻轉(zhuǎn)而顯露陰莖頭。絕大多數(shù)嬰兒出生時(shí)因包皮與陰莖頭間的粘連，有包莖或包皮過長。3歲時(shí)90%小兒的包皮能翻轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)包莖和包皮過長，常引起陰莖頭包皮炎（balanoposthitis）。這是由于積聚于包皮下的皮脂腺分泌物和上皮脫屑形成的包皮垢導(dǎo)致感染所致。反復(fù)感染會(huì)引起炎性粘連，甚至繼發(fā)性包莖或尿道外口狹窄。反復(fù)長期的慢性刺激是引起陰莖癌的重要因素。嚴(yán)重包莖或包皮外口狹窄，使包皮外口狹小如針孔，排尿時(shí)尿液積聚，鼓起如球狀。包皮外口較緊者，若勉強(qiáng)翻轉(zhuǎn)包皮而未及時(shí)復(fù)位，使包皮緊勒于冠狀溝，引起遠(yuǎn)端包皮和陰莖頭回流障礙，發(fā)生水腫、瘀血，如此形成惡性循環(huán)。若不及時(shí)處理，可發(fā)生潰爛，甚至壞死。治療包莖應(yīng)及早手術(shù)治療。包皮過長而易于翻轉(zhuǎn)，可暫不手術(shù)，但必須保持局部清潔。若4～5歲后，包皮口仍緊，或包皮過長而不能翻轉(zhuǎn)，或經(jīng)常反復(fù)發(fā)生感染，應(yīng)于控制感染后手術(shù)治療，如包皮環(huán)切術(shù)或背側(cè)切開。不主張過早用力手法翻轉(zhuǎn)。但對(duì)于因包莖而引起陰莖頭炎或陰莖頭包皮炎時(shí)，可作手法翻轉(zhuǎn)，以松解粘連。復(fù)習(xí)思考題1. 1. 名詞解釋：異位輸尿管開口，隱睪，異位睪丸，包莖2. 2. 單純腎囊腫及多囊腎的診斷與治療原則。3. 3. 重復(fù)腎盂輸尿管畸形及輸尿管異位開口的臨床表現(xiàn)和治療原則。4. 4. 孤立腎和異位腎在臨床上的意義。5. 5. 尿道下裂的臨床特點(diǎn)及治療原則。6. 6. 隱睪、包莖和包皮過長的治療原則。第五十二章 泌尿系損傷泌尿系損傷易發(fā)部位：男性尿道＞腎臟＞膀胱＞輸尿管腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官保護(hù)，不易受傷。泌尿系損傷大多是胸、腰、腹部或骨盆嚴(yán)重傷的合并傷。因此，當(dāng)有上述部嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)注意有無泌尿系統(tǒng)損傷，反之亦然。第一節(jié) 腎損傷（Renal trauma）腎的解剖特點(diǎn)：位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面膈肌的保護(hù)，有一定活動(dòng)度，一般不易受到損傷。腎質(zhì)地脆弱，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦受暴力打擊，易發(fā)生破裂。腎臟在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。 病因： 開放性損傷 彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，常伴有胸腹部損傷，傷情往往復(fù)雜而嚴(yán)重。閉合性損傷 直接暴力：腰腹部受硬物撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等。間接暴力：對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等。其他腎臟本身病變所致“自發(fā)性”腎破裂、醫(yī)源性腎損傷等。病理：臨床上最多見的為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下四種病理類型。腎挫傷 損傷僅限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎瘀斑和/或包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。當(dāng)損傷涉及腎集合系統(tǒng)時(shí)可有輕度血尿。一般癥狀輕微，可以自愈。多數(shù)病人屬于此類。腎部分裂傷腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴腎包膜破裂，腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則有明顯血尿。多數(shù)不需手術(shù)治療即可自愈。腎全層裂傷 腎實(shí)質(zhì)全層裂開，外及包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，引起廣泛腎周血腫、尿外滲和血尿。腎橫斷或碎裂時(shí)，可致部分組織缺血。這類損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。腎蒂損傷腎蒂血管損傷較少見，一旦發(fā)生血管損傷，常引起大出血、休克，往往來不及診治即死亡。致傷原因多是由于突然加速或減速，高處墜落等，引起腎急劇移位，腎血管突然被牽拉所致。這種牽拉可引起腎動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。多發(fā)生于右腎，易被忽略，應(yīng)迅速確診并手術(shù)。晚期病理改變：持久尿外滲形成尿性囊腫；血腫和尿外滲引起腎周組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致腎積水；開放性損傷偶可引起動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤；腎蒂周圍纖維化壓迫腎動(dòng)脈引起腎性高血壓。臨床表現(xiàn) 休克嚴(yán)重腎損傷、腎蒂裂傷或合并其他器官損傷時(shí)，因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，甚至危及生命。血尿腎損傷的主要癥狀是血尿。腎挫傷時(shí)出現(xiàn)輕度血尿，嚴(yán)重腎裂傷則出現(xiàn)大量肉眼血尿，并可有血塊引起尿路梗阻。血尿與損傷程度可能不一致。疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血和尿外滲均可引起患側(cè)腰腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織可引起局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。發(fā)熱由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，并伴有全身中毒癥狀。診斷 病史及體檢任何腰腹部外傷、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要想到腎損傷的可能。腎損傷的嚴(yán)重程度與癥狀有時(shí)不成正比。值得注意的是嚴(yán)重的胸腹部外傷時(shí)，容易忽視泌尿系統(tǒng)的損傷，應(yīng)采取相應(yīng)檢查，以免貽誤診斷?；?yàn)?zāi)蛞簷z查：紅細(xì)胞血液檢查：血紅蛋白、血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血，血白細(xì)胞升高注意有無感染灶。 特殊檢查 主要是影像學(xué)檢查。目的在于發(fā)現(xiàn)損傷的部位，程度，有無尿外滲和腎血管損傷，注意對(duì)側(cè)腎臟的情況，根據(jù)病情進(jìn)行一些特殊的檢查。B超：B超可作為傷后的最初篩選檢查，方便，迅速，無痛苦，特別是彩超的檢查對(duì)腎血管損傷的診斷有一定幫助，亦可了解有無腎皮質(zhì)的裂傷，腎周血腫，尿外滲，有無肝脾損傷。CT檢查：CT為無創(chuàng)傷性檢查，使用方便、迅速，能精確的估計(jì)腎實(shí)質(zhì)傷情，可顯示腎實(shí)質(zhì)有無裂傷，顯示無活力腎組織，尿外滲，腎周血腫范圍以及血管損傷情況，亦可同時(shí)了解其他臟器（如肝，脾等）有無合并損傷。靜脈尿路造影（排泄性尿路造影） (excretory urography, intravenous pyelography，IVP、IVU)：條件許可時(shí)應(yīng)盡快做排泄性尿路造影,用大劑量造影劑作靜脈推注造影，腎有損傷時(shí)可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，造影劑外滲等。腎動(dòng)脈造影(renal arteriography)：排泄性尿路造影未能充分了解腎臟功能時(shí)，尤其是腎臟不顯影時(shí)，可做腹主動(dòng)脈造影，以了解動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。若傷側(cè)腎動(dòng)脈完全不顯影，表示有外傷性血栓形成，宜緊急手術(shù)。有持續(xù)性血尿者，可了解有無動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，因系有創(chuàng)傷檢查，己較少應(yīng)用。逆行尿路造影 (retrograde pyelography)﹕主要用于IVP檢查不顯影者，但因易導(dǎo)致感染，較少用。治療緊急處理及時(shí)抗休克治療。對(duì)于已有休克的病人，在休克已得到初步糾正后進(jìn)行必要的檢查，并作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。保守治療絕對(duì)臥床休息2－４周?；謴?fù)后2－3月內(nèi)不應(yīng)從事重體力勞動(dòng)，劇烈體育活動(dòng)。密切觀察生命體征的變化，注意腰腹部腫塊范圍有無增大，注意觀察尿液顏色變化，定期檢查血紅蛋白、血細(xì)胞比容。 補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要時(shí)輸血。適當(dāng)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。使用止痛、鎮(zhèn)靜，止血藥物。手術(shù)治療開放性腎損傷　開放性腎損傷的治療原則是立即手術(shù)探查。極少數(shù)經(jīng)腰背部進(jìn)入的銳器損傷，經(jīng)檢查證實(shí)為輕微腎實(shí)質(zhì)損傷的，無尿外滲，且未合并其他臟器損傷者，可不行手術(shù)探查。閉合性腎損傷嚴(yán)重的腎裂傷，腎臟碎裂，及腎蒂損傷需要早期實(shí)施手術(shù)，用現(xiàn)代影象學(xué)方法確定損傷類型以及對(duì)側(cè)腎臟情況，對(duì)確定手術(shù)方案至為重要，閉合性腎損傷在保守治療期間，有下列指征時(shí)，需實(shí)行手術(shù)治療：經(jīng)積極抗休克治療后，生命體征仍 未見好轉(zhuǎn)。血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降。腰腹部腫塊增大，局部癥狀明顯。疑有腹腔內(nèi)臟器損傷。手術(shù)方式一般經(jīng)腹部切口施行手術(shù)，先探查并處理腹腔損傷的臟器，再切開后腹膜探查腎臟。腎粉碎傷處理：清除無生命力的腎組織，盡可能保留有活力的腎組織，腎包膜對(duì)腎修復(fù)有重要意義，應(yīng)注意保存，對(duì)難以修復(fù)的腎臟，可考慮腎切除。 腎盂破裂的處理：此類損傷較為少見，一旦確診應(yīng)立即行手術(shù)治療，清除尿外滲，縫合腎盂裂口，腎盂裂傷嚴(yán)重縫合不理想，應(yīng)行腎造瘺。 腎蒂損傷的處理：一經(jīng)確診，立即手術(shù)探查，爭取吻合或縫合破裂之血管，由于時(shí)間及條件限制，切除腎臟，徹底止血，是挽救生命的有力措施。并發(fā)癥的治療腹膜后尿囊腫或腎周膿腫應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療。惡性高血壓需施行血管修復(fù)或腎切除手術(shù)。腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)。持久性血尿經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)為局限性腎裂傷，可施行損傷部位的選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。第二節(jié) 輸尿管損傷（Injury of ureter）病因輸尿管損傷較為罕見，多為醫(yī)源性損傷。開放性手術(shù)損傷：如子宮直腸手術(shù)時(shí)解剖不清匆忙止血。腔內(nèi)器械損傷：如輸尿管擴(kuò)張，套石，輸尿管腎鏡檢查或治療等操作。放射性損傷。 貫通傷。臨床表現(xiàn)血尿，尿外滲、尿瘺，梗阻癥狀（腰痛，腹痛,腎區(qū)叩痛,發(fā)熱），腹脹，少尿，無尿等。診斷及鑒別診斷手術(shù)中懷疑輸尿管損傷時(shí)從靜脈注射靛胭脂，輸尿管瘺應(yīng)與膀胱瘺鑒別，結(jié)扎雙側(cè)輸尿管，應(yīng)與急性腎功衰鑒別。 治療輸尿管挫傷和逆行插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理．術(shù)中和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，根據(jù)具體情況做相應(yīng)處理，如輸尿管吻合，輸尿管再植，腎造瘺。 第三節(jié) 膀胱損傷（Injury of bladder）病因開放性損傷由槍彈或銳器貫通所致。常合并其他臟器損傷。如直腸、陰道等，形成腹壁尿瘺、膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺等。閉合性損傷當(dāng)膀胱充盈時(shí)，下腹部受到撞擊、擠壓、骨盆骨折等，可引起膀胱挫傷，局部出血或形成血腫．嚴(yán)重?fù)p傷可發(fā)生膀胱破裂。 醫(yī)源性損傷見于膀胱鏡檢查或治療、經(jīng)尿道電切術(shù)、盆腔手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、陰道手術(shù)等。病理挫傷 僅傷及膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部有出血或血腫，有血尿，但無尿外滲。膀胱破裂嚴(yán)重的膀胱外傷可致破裂，膀胱破裂又分腹膜外型和腹膜內(nèi)型兩種。腹膜外型：膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿著骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁損傷引起，常伴有骨盆骨折。感染后可形成嚴(yán)重的盆腔感染。腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆蓋的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。有病變的膀胱(如結(jié)核性膀胱，放射性膀胱炎)過度充盈，發(fā)生破裂，稱自發(fā)性破裂。臨床表現(xiàn)膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿，短期內(nèi)常自行消失。膀胱壁全層裂傷時(shí)癥狀明顯，根據(jù)破裂類型不同，臨床癥狀亦不同。 休克　骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴(yán)重，常有休克。腹痛 腹膜外破裂時(shí),尿外滲及血腫引起下腹部疼痛、壓痛及肌緊張，直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內(nèi)破裂時(shí)尿液進(jìn)入腹腔，引起急性腹膜炎癥狀。排尿困難和血尿 有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。當(dāng)有尿外滲時(shí)則無尿液排出。尿瘺 開放性膀胱損傷，可發(fā)生尿瘺，如腹壁瘺，直腸瘺，陰道瘺等。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。診斷病史與體檢　下腹部和盆腔受暴力損傷后出現(xiàn)排尿困難，腹痛．體檢發(fā)