泌尿外科病歷-展示頁(yè)
2025-08-14 08:52本頁(yè)面
【正文】 痛?！ ∶谀蛲饪魄闆r 雙側(cè)肋脊角對(duì)稱(chēng)，局部無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腎臟均未捫及。脊柱及四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及功能限制。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)腫塊及壓痛。他處均未捫及?！ ◇w格檢查 ℃，脈搏84/min，呼吸18/min，(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。父因肺癌于1969年去世。不飲酒。生于上海，未曾去過(guò)外地。1991年患前列腺肥大，正在治療中?！ ∑剿厣眢w健康。于3月4日來(lái)我院行膀胱鏡檢查。尿常規(guī)：蛋白+，約細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞1～2/HP。以往有夜尿增多，排尿費(fèi)力、尿滴瀝3年，但無(wú)血尿史。因間歇性無(wú)痛性眼觀(guān)血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述。 ?。?）疑為腎血管性高血壓者，須測(cè)四肢血壓，上腹部聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。 ?。?）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動(dòng)幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射?！ ?．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)： （1）觀(guān)察是否呈向心性肥胖，皮膚有無(wú)紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無(wú)骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。繪圖標(biāo)明其大小及部位。精囊是否觸及，注意其硬度及有無(wú)壓痛?！ ?．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位?！ 。?）女性患者尿道口有無(wú)炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無(wú)處女膜傘等異常?！ ?．外生殖器檢查 （1）陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。如有腫物，應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時(shí)有無(wú)尿外溢，必要時(shí)于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。 3．膀胱區(qū)檢查 ?。?）視診 下腹部有無(wú)腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系?！ 。?）聽(tīng)診 劍突下有無(wú)血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動(dòng)度，有無(wú)波動(dòng)感。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無(wú)腰大肌刺激現(xiàn)象?！ ?0．畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)與記錄?！ ?．高血壓癥 高血壓發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展情況、對(duì)藥物治療的反應(yīng)有無(wú)高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。 6．腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等?！ √弁?注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢(xún)疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿?！ ?．尿成分異?！ 。?）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間；血尿程度，為眼觀(guān)血尿或鏡觀(guān)血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時(shí)間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢(xún)問(wèn)其形態(tài)，有無(wú)腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過(guò)敏反應(yīng)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史?！ ?．尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對(duì)各種治療的反應(yīng)。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系?！ ?．排尿異常?、倌虼卧黾樱鹤⒁獍l(fā)病時(shí)間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。第十八節(jié) 泌尿外科病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）病史 一般記錄要求與普通外科相同?！ ∶谀蛲饪萍膊≈饕憩F(xiàn)有下述幾類(lèi)癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù)。②排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開(kāi)始排尿遲延，無(wú)力，尿線(xiàn)變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時(shí)間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無(wú)正常排尿。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。 ?。?）尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無(wú)沉淀物及絮狀物?！ 。?）尿石 注意結(jié)石排出的時(shí)間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。 5．腫物 發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)，生長(zhǎng)速度，形態(tài)、大小改變，活動(dòng)范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系?！ ?．生育及性功能異常 有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽(yáng)萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無(wú)性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀?！ ?．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況。 ?。ǘw格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行專(zhuān)科檢查： 1．腎區(qū)檢查 （1）視診 是否膨隆，有無(wú)腫物，用圖表明其大小、形態(tài)?！ 。?）觸診 有無(wú)壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動(dòng)情況，表現(xiàn)光
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1