外科系統(tǒng)首席醫(yī)生病歷質(zhì)量評分表(文件)
【正文】 項目標(biāo)分考核要求評分方法扣分扣分原因診斷正確性101. 初步及入院診斷依據(jù)合理可靠、充分2. 診斷完整性多軸診斷（根據(jù)病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）3. 修正診斷及時、正確、完整，一般病例三日確診，疑診病例五日內(nèi)確診4. 門出院診斷、入出院診斷，手術(shù)前后診斷，臨床病理診斷符合5. 主要診斷統(tǒng)一如：病歷首頁、病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄1. 缺初步診斷或診斷錯誤扣5分2. 缺入院診斷或診斷錯誤扣5分3. 不完整扣3分，主次不分扣2分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣1分4. 一般病例三日內(nèi)未確診，疑難病例五日內(nèi)未確診，科室未討論扣3分5. 主要診斷錯誤扣7分6. 出院時未確診扣4分7. 診斷不統(tǒng)一扣2分首次病程錄71. 在入院后8小時內(nèi)完成首次病程錄2. 診斷要點重點突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)合理3. 鑒別診斷4. 診治方案具體合理明確5. 住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫1. 在8小時內(nèi)未完成扣7分2. 重點不突出，邏輯性不強(qiáng)扣2分3. 無鑒別診斷扣4分，缺實質(zhì)性鑒別診斷扣2分4. 輔檢及治療方案不具體各扣1分5. 非住院醫(yī)師（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照）書寫扣2分三級查房101. 住院醫(yī)師對新病人、危重疑難、搶救病人在24小時內(nèi)查房2. 主管醫(yī)師對新病人48小時內(nèi)首次查房3. 主管醫(yī)師每天查房，其本人每3－5天記錄病程一次4. 首席（副主任）醫(yī)師及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5. 首席（主任）查房：一般病例：側(cè)重記錄診斷依據(jù)，鑒別診斷、治療方案及注意問題。能體現(xiàn)查房教學(xué)意識6． 上級醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)簽名1. 對新病人、危重、疑難及搶救病人24小時內(nèi)無查房記錄扣3分，未注明時、2. 主管醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成扣5分3. 主管醫(yī)師35天未記病程錄扣1分4. 首席查房：按入院時間計，缺一次扣1分5. 無分析、無具體診療指導(dǎo)意見扣5分6. 48小時內(nèi)上級醫(yī)師對查房記錄未及時審核、修正并簽字，修改時需注明日期，病情討論記錄分析101. 未確診病人、危重、疑難病人、大手術(shù)，新開展手術(shù)病人必須進(jìn)行病例討論（討論意見、診療措施明確具體）2. 疑難病例討論，記錄規(guī)范全面3. 病情記錄及分析
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