【文章內(nèi)容簡介】 和部位未明確時應進行X線片心電圖心音圖檢查超聲心動圖是首選的器械檢查法超聲多普勒血流圖能測定血液流速和血流狀態(tài)；確定瓣膜狹窄反流及心內(nèi)分流且能對分流及反流量做定量分析；計算心臟排血量及其他功能；并以彩色編碼的方式顯示于熒光屏上MRI可代替侵入性心血管造影診斷c4g醫(yī)家園心臟雜音鑒別診斷：c4g醫(yī)家園　　 c4g醫(yī)家園　　一心尖區(qū)收縮期雜音c4g醫(yī)家園　　（一）非器質(zhì)性心尖區(qū)收縮期雜音c4g醫(yī)家園在心尖區(qū)收縮期聽到雜音其強度＜2/6級性質(zhì)柔和吹風樣不占全收縮期（一般開始于收縮中期或晚期不超過收縮期的1/2不覆蓋或代替第一心音）在心尖區(qū)最清晰局限不傳導雜音易變性在呼氣末期或呼氣后屏氣時最響在深吸氣時可減弱或消失一般臥位時明顯而在立位或坐位時雜音減輕或消失運動可使雜音增強用擴張血管藥物時雜音增強且無心臟增大或心肌炎的征象時此雜音一般為非器質(zhì)性c4g醫(yī)家園　?。ǘ╋L濕性二尖賺閉不全c4g醫(yī)家園　　風濕性心臟瓣膜病二尖瓣受累（狹窄與關閉不全）相對發(fā)病率占95％－100％而單純二尖瓣關閉不全僅占20％－40％絕大多數(shù)同時合并二尖瓣狹窄相對性二尖瓣關閉不全比較常見其他少見情況尚有二尖瓣脫垂冠心病二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化結締組織病硬皮病先天性二尖瓣裂缺梗阻型肥厚型心肌病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥左房我液瘤與馬凡綜合征等c4g醫(yī)家園　　主要體征是心尖區(qū)全收縮期雜音強度常在3/6級以上音質(zhì)比較粗糙并向腋中線傳布（以前瓣損害為主者）呼氣時增強雜音常覆蓋第一心音可聞泳響亮第三心音肺動脈第二心音可亢進常伴分裂并有左心房和左心室增大則可以確定二尖瓣關閉不全的診斷早期器質(zhì)性二尖瓣關閉不全可只有比較響亮的收縮期雜音也可為收縮晚期個別甚而只限于收縮早期雜音重度關閉不全時反流量特大可致二尖瓣相對性狹窄心尖區(qū)出現(xiàn)低調(diào)短促舒張中期雜音如反流量很大收縮期雜音可減弱或消失典型病例通常由臨床檢查與胸部X線透視便可作出正確診斷不典型者可進行超聲心動圖檢查提示左心房與左動室增大二維超聲可見瓣膜閉合不全多普勒超　聲可見瓣口左房側收縮期湍流c4g醫(yī)家園　　（三）相對性二尖瓣關閉不全c4g醫(yī)家園　　凡左心室擴張及二尖瓣環(huán)擴大致使收縮期瓣膜口不能完全閉合者稱為相對性二尖瓣關閉不全可發(fā)生在高血壓性心臟病貧血性心湖主動脈瓣病擴張型心肌病心肌炎等心尖區(qū)收縮期雜音主要根據(jù)原發(fā)病的存在以及病因治療好轉后雜音減輕或消失的情況與器質(zhì)性二尖瓣收縮期雜音相鑒別c4g醫(yī)家園　?。ㄋ模┒獍昝摯筩4g醫(yī)家園　　本病是指乳頭肌上的二尖瓣葉（多為后葉 雙葉次之前葉少見）在心室收縮晚期脫垂到左心房則形成二尖瓣關閉不全所致見于冠心病風濕性心瓣膜炎肥厚型心肌病馬凡綜合征Turmer綜合征房間隔缺損結節(jié)性動脈炎外傷及心臟瓣膜術后等約X病例無明確的病因稱特發(fā)性二尖瓣脫垂有的病例有家族性原發(fā)性二尖瓣脫垂病理改變?yōu)槎獍昴z原分解其支架一一則健索及相連的組織發(fā)生部液性退化多數(shù)患者無癥狀或癥狀輕微；部分患者有胸痛乏力心悸氣短眩暈或暈厥；個別患者并發(fā)心律失常充血性心力衰竭短暫性腦缺血甚至猝死c4g醫(yī)家園　　典型體征為在心尖部或胸骨左緣下端聽診時聽到收縮中晚期喀喇音及（或）收縮中晚期雜音收縮中晚期喀喇音和收縮中晚期雜音一起多稱之為“二尖瓣脫垂綜合征”喀喇音主要是由于松弛的二尖瓣增索浮頭肌或瓣葉有功能或解剖的異常在收縮期中驟然被拉緊或翻轉的振動所致故又稱“位索拍擊音”喀喇音具有易變性的特點可在任何一個時期不出現(xiàn)亦可為一個或多個少數(shù)情況可隨體位改變而改變其強度及出現(xiàn)時間如站立位時喀喇音提早出現(xiàn)且更明顯因此應在不同體位進行聽診收縮期雜音是由于二尖瓣脫垂人左心房致使二尖瓣關閉不全血液反流引起大多為收縮晚期雜音一般為3/6－4/6級亦可為全收縮期雜音少數(shù)可見高頻樂祥音坐位收縮期雜音可轉變?yōu)椤把泺Q音”c4g醫(yī)家園　　超聲心動圖是有價值的診斷方法但不能代替聽診且陰性亦不能排出二尖瓣脫垂左心室造影檢查有確診意義c4g醫(yī)家園　?。ㄎ澹╋L濕性二尖瓣炎c4g醫(yī)家園　　本病是風濕性心內(nèi)膜炎最常見的表現(xiàn)之一常在心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音呈吹風樣其產(chǎn)生是由于二尖瓣風濕性炎癥及并發(fā)心肌炎所 致二尖瓣環(huán)擴張引起關閉不全血液反流所致經(jīng)抗風濕治療奏效后雜音常可消失少數(shù)可發(fā)展為慢性風濕性二尖瓣病c4g醫(yī)家園　?。┰l(fā)性心肌病c4g醫(yī)家園　　擴張型原發(fā)性心肌病約有槍以上病例在心尖部出現(xiàn)收縮期雜音其產(chǎn)生系相對性二尖瓣關閉不全所致須與風濕性二尖瓣關閉不全相 區(qū)別本病心臟雜音在心力衰竭時明顯心力衰竭改善后心臟雜音減輕或消失風濕性二尖瓣關閉不全則相反超聲心動圖檢查提示：全 心腔擴大；室壁及室間隔變??；室壁及室間隔運動減弱；瓣膜口開放幅度小上述所見對本病診斷有重要價值c4g醫(yī)家園　　肥厚型（梗阻型）心肌病時大多數(shù)患者在胸骨左緣第34肋間可聽到2/6－3/6級收縮期噴射性雜音或伴有震顫本病又常合并二尖瓣關閉不全在心尖區(qū)出現(xiàn)全收縮期雜音須與風濕性主動脈瓣病合并二尖瓣關閉不全相鑒別本病收縮期雜音抬腿時減弱含硝酸甘油后雜音增強且心尖部?？陕劶暗谒男囊粜碾妶D常有又深又窄的病理性Q波有提示診斷的意義超聲心動圖提示：非對稱性室間隔肥厚與左室厚度之比≥1．3；左室流出道狹窄＜21mm等MRI提示有價值 二心尖區(qū)舒張期雜音c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬┒獍戟M窄c4g醫(yī)家園　　二尖瓣狹窄一般為風濕性但國內(nèi)成年人慢性風濕性心瓣膜病中約有1/3至1/2無明確風濕熱史c4g醫(yī)家園　　風濕性二尖瓣狹窄時在心尖部聽到隆隆樣或雷鳴樣舒張中晚期雜音一般為遞增型能調(diào)較低而局限（于心尖區(qū)1一4cm范圍 內(nèi)）左側臥位呼氣末時或經(jīng)運動后較清楚二尖瓣舒張期雜音可因極度順鐘向轉位雜音移至左腋下部最清楚雜音呈遞增型是由于心動房強力收縮所致當晚期病例由于高度心房擴大心房收縮力減弱或發(fā)生心房纖顫時則遞增型消失二尖瓣狹窄越重雜音持續(xù)時間也愈長可占整個舒張期如二尖瓣狹窄繼發(fā)肺動脈擴張可出現(xiàn)相對性肺動脈瓣關閉不全在肺動脈瓣區(qū)聽到舒張期Graham Steell雜音該雜音也可傳至心尖區(qū)應注意區(qū)別二尖瓣狹窄的舒張期雜音在以下情況可減輕或聽不到如狹窄尚輕循環(huán)未受阻礙低血壓胸壁肥厚肺氣腫左房衰竭及（或）左室衰竭快速型心房纖顫陣 發(fā)性心動過速肺動脈高壓癥及二尖瓣膜極度硬化增厚萎縮（漏斗型）等c4g醫(yī)家園　　二尖瓣狹窄舒張期雜音若同時有第一心音增強與二尖瓣開放拍擊音的存在可以診斷為器質(zhì)性二尖瓣狹窄心尖舒張期震顫肯定為 器質(zhì)性二尖瓣狹窄的體征本病較多見于女性患者往往呈二尖瓣病面容有勞力性呼吸困難或反復咯血史或有急性肺水腫發(fā)作史多并發(fā)心房纖顫X線檢查對單純性一尖瓣狹窄的診斷比較可靠超聲心動圖檢查有重要價值c4g醫(yī)家園　　啞型二尖瓣狹窄近年來由于超聲心動圖的逐漸普及二維超聲心動圖診斷二尖瓣狹窄具有相當?shù)奶禺愋栽\斷符合率達100％國內(nèi)己有幾組數(shù)十例報道有的文獻稱風濕性心臟瓣膜病中有6％－8％為啞型可見并非罕見啞型二尖瓣狹窄確切機理尚不了解可能與下列原因有關：①由于狹窄尚輕而循環(huán)未受阻礙；②由于左房衰竭或左室舒張壓上升致使房室間壓差減低不足以產(chǎn)生雜音或雜 音不明顯；③二尖瓣狹窄同時有房間隔缺損由于左房血向右房分流而左房壓力低從而降低了左房與右房的壓差致使雜音不明顯；④收縮期前雜音一旦發(fā)生心房纖顫時尤其是心室率較快時此雜音可減弱或消失；⑤并發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速時由于心率過快雜音可不明顯；⑤二尖瓣狹窄并發(fā)肺動脈高壓時由于肺動脈高壓影響肺靜脈回流人左心房由于左房血量減少壓力減低致使房室壓差降低因此雜音不明顯或聽不出來；①二尖瓣狹窄的晚期二尖瓣極度硬化萎縮二尖瓣不能活動處于漏斗型病理改變時雜音不明顯等c4g醫(yī)家園　　由于啞型二尖瓣狹窄聽不到雜音曾被誤診為冠心病擴張型心肌病肺心病先天性心臟病等啞型二尖瓣狹窄盡管聽診難以肯定但左心房增大右心室擴大甚至左房衰竭尚存在當臨床發(fā)現(xiàn)有二尖瓣開瓣音心尖第一心音亢進及肺動脈瓣第二心音亢進時應進行心電圖檢查提示肺型P波及右心室肥厚X線檢查顯示左房增大和肺動脈高壓超聲心動圖檢查則可以確診c4g醫(yī)家園　?。ǘ┲鲃用}瓣關閉不全c4g醫(yī)家園　　顯著的主動脈瓣關閉不全當心室舒張時大量血液從主動脈反流人左心室將二尖瓣前葉沖起造成相對性二尖瓣狹窄可在心尖區(qū)聽到低音調(diào)的隆隆樣舒張期雜音收縮期前增強稱弗氏（Austin Flint）雜音該雜音是一種功能性雜音僅在左心室衰竭的情況下出現(xiàn)而在代償功能恢復時又重行消失近年研究認為該路形成的原因并非功能性二尖瓣狹窄主動脈反流射流束和二尖瓣流人血流束的重疊舒張期二尖瓣反流或二尖瓣葉震顫．而是主動脈瓣反流射流束撞擊左室心內(nèi)膜進而產(chǎn)生低調(diào)舒張期雜音弗氏雜音與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音的鑒別較困難如下情況有助于弗氏雜音的診斷：①弗氏雜音較輕柔和短促不伴有震顫；②不伴有二尖瓣開放拍擊音和心尖第一心音亢進；③X線與心電圖不顯示左房增大而右室增大顯著④超聲心動圖對兩者鑒別最有價值c4g醫(yī)家園　　（三）左心房款液瘤c4g醫(yī)家園　　由于帶蒂的腫瘤堵塞二尖瓣口而產(chǎn)生酷似二尖瓣狹窄時的隆隆樣舒張期雜音多為舒張中期或收縮期前局限于心尖區(qū)且多有第一心音亢進下列表現(xiàn)提示左心房級液瘤的可能性：①陣發(fā)性呼吸困難心悸咯血眩暈急性心源性腦缺血綜合征等癥狀并非由體力活動所致；②出現(xiàn)微小動脈栓塞并無細菌性心內(nèi)膜炎的證據(jù)；③雜音與體位有關往往在站立位坐位時出現(xiàn)平臥位時消失；④進行性心力衰竭應用強乙劑治療不能改善；⑤X線檢查左心房增大或畸形；⑤超聲心動圖顯示左心房內(nèi)有異常迅速移動的反射光團c4g醫(yī)家園　　三主動脈瓣區(qū)收縮期雜音c4g醫(yī)家園　　主動脈瓣區(qū)收縮期雜音通常為器質(zhì)性主要為主動脈口狹窄器質(zhì)性收縮期雜音大多伴有收縮期震顫c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬╋L濕性主動脈瓣狹窄c4g醫(yī)家園　　風濕性心臟瓣膜受累相對發(fā)病率主動脈瓣受累（狹窄與關閉不全）占30％－50％單純主動脈瓣狹窄＜1%大多與主動脈瓣關閉不全并存風濕性主動脈瓣狹窄男性多見癥狀出現(xiàn)較晚晚期以暈厥和心絞痛為突出的癥狀暈厥可能導致突然死亡瓣膜狹窄的噴射型收縮期雜音以胸骨右緣第2肋間最響雜音響亮伴有收縮期震顫向上放射至右頸部當主動脈賺窄極端嚴重時則雜音顯得既短又柔和c4g醫(yī)家園　　如無嚴重狹窄可聽到收縮期噴射附加音主動脈瓣區(qū)第二心音常減弱消失（提示瓣膜嚴重鈣化人有時呈單一心音或呈逆分裂（由于第二心音主動脈瓣組成部分延遲變成與肺動脈瓣組成部分重疊或之后人心電圖顯示左室肥厚勞損X線檢查超聲心動圖檢查／已導管檢查有助于診斷c4g醫(yī)家園　　主動脈瓣狹窄與肺動脈瓣狹窄的雜音鑒別：①肺動脈瓣狹窄的雜音常局限于肺動脈瓣區(qū)；②肺動脈瓣狹窄的雜音開始較主動脈瓣狹窄雜音為早（－－）；③肺動脈瓣狹窄雜音持續(xù)時間較主動脈瓣狹窄雜音長因肺動脈瓣關閉遲于主動脈瓣；④肺動脈瓣狹窄的雜音在吸氣時減弱呼氣時增強（因吸氣時回心血多右心臟壓力較高肺動脈瓣處于半開放狀態(tài)右室收縮時肺動脈瓣開放振幅較小故較輕人而主動脈瓣狹窄的雜音則不受呼吸影響c4g醫(yī)家園　?。ǘ┓屎裥停üＷ栊停┰l(fā)性心肌病c4g醫(yī)家園　　本病又稱心臟不對稱肥厚或特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄病因未明病理特征為心室肌不均勻地肥厚主要累及左心室室間隔亦可累及右心室左心室容量正常或縮小而左室舒張壓常增高流出道前后出現(xiàn)壓力階差暈厥和胸痛（可呈心絞痛發(fā)作）是最有特征性的癥狀多在30歲之前出現(xiàn)頸動脈異常搏動是最引人注意的第一個體征其特點為頸動脈的上升支快速而短促與正常人不同常有心尖區(qū)抬舉性心尖搏動心濁育界向兩側擴大在胸骨左緣第34肋間聽診可聞及3/6級收縮期噴射性雜音可伴有震顫吸人亞硝酸異戊酯后收縮期雜音增強典型心電圖改變?yōu)樽笮氖曳屎駝趽p與深而異常的Q波具有提示診斷意義超聲心動圖顯示非對稱性心肌肥厚伴或不伴有左室流出道梗阻MRI顯示有診斷價值c4g醫(yī)家園　　四胸骨左緣第34肋問收縮期雜音c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬┛臻g隔缺損c4g醫(yī)家園　　室間隔缺損常由于膜性隔發(fā)育不良或不發(fā)育所致缺損的位置較高低位的室間隔缺損較少見由于肌性隔發(fā)育不良所致室間隔缺損可以是單個的多個的或篩狀的室間隔缺損的部位以膜部缺損最為常見其他為椅上缺損房室通道缺損肌部缺損及Gerbode型缺損室間隔缺損的嚴重程度在臨床上可分為二種：①小至中等的缺損肺動脈血流量和壓力以及肺血管阻力正常或接近正常缺損小分流量小的病例相當于以往所稱的Roger病一般無癥狀；②嚴重的缺損肺動脈壓力和肺血管阻力升高尚未達到體動脈的水平除非發(fā)生心力衰竭一般不出現(xiàn)發(fā)組；③艾森曼格綜合征缺損直徑＞ 2cm分流方向相反出現(xiàn)發(fā)紺c4g醫(yī)家園　　小的甚至中等度的室間隔缺損無發(fā)組且常無癥狀分流量很大時常見的癥狀為呼吸困難反復發(fā)作的支氣管炎和發(fā)育停滯嬰幼兒可發(fā)生左心衰竭多于二歲內(nèi)死亡胸骨左緣第34肋間可聞響亮粗糙的全收縮期一貫型反流性雜音常覆蓋第一心音和第二心音且伴有震顫缺損大時由于左至右分流量大可因左室流量增多和擴大而在心尖區(qū)聽到第三心音或舒張中期隆隆樣雜音該雜音的出現(xiàn)表示肺血流量超過體血流量的兩倍如分流方向相反此雜音即消失但須注意不少先天性二尖瓣畸形與室間隔缺損并存可以引起相同的舒張中期雜音如有肺動脈高壓可出現(xiàn)第二心音增強并分裂小的缺損X線檢查心電圖和超聲心動圖的改變可以不明顯中等以上缺損則有明顯的相應改變心導管檢查與選擇性心血管造影有重要意義而選擇性心血管造影電影有極大的診斷價值（二）肺動脈瓣狹窄或漏斗部狹窄c4g醫(yī)家園　　肺動脈瓣狹窄或漏斗部狹窄的雜音與Roger病的雜音相似在臨床上鑒別困難室間隔缺損的雜音在胸骨后近中線或稍偏左最響而肺動脈瓣狹窄的雜音在肺動脈瓣區(qū)或稍下漏斗部狹窄的雜音在胸骨左緣第34肋間最響但室間隔缺損的雜音常為全收縮期并覆蓋第二心音；肺動脈瓣狹窄的雜音為收縮中期肺動脈瓣區(qū)第二已音不被雜音所覆蓋肺動脈瓣嚴重狹窄則第二心音的肺動脈瓣成分減弱或消失輕度肺動脈瓣狹窄可以出現(xiàn)噴射附加音中等度狹窄時第二心音分裂增寬室間隔缺損大時可有二尖瓣區(qū)舒張中期雜音在肺動脈瓣通過血流量增加時可產(chǎn)生肺動脈瓣區(qū)噴腫勝雜音X線平片有助于一者的鑒別肺動脈瓣狹窄合并右心室增大時X線檢查肺紋理稀少肺野異常清朗；室間隔缺損合并右心室增大時肺門陰影增大c4g醫(yī)家園　?。ㄈ┕Ｗ栊驮l(fā)性心肌病c4g醫(yī)家園　　本病常為常染色體顯性遺傳疾病偶爾為獲得性以心室肌不均勻地肥厚為病理特征心肌肥厚主要累及左心室室間隔亦可累及右心室偶見同心性心肌肥厚本病過去也有稱為特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄原發(fā)性肥厚性