【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 狹窄或二尖瓣狹窄、左心室衰竭 (shuāiji233。)、末梢循環(huán)衰竭 (shuāiji233。)、發(fā)生微弱的過(guò)早搏動(dòng)或心房顫動(dòng)者由于 自左心室進(jìn)入主動(dòng)脈的血流量減少或速度減慢，從而使體循環(huán)血壓下降的n 周身性低血壓 多見(jiàn)于末梢循環(huán)衰竭、重癥貧血或各種衰弱性疾患。 第四十七 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。P2增強(qiáng)n 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。可見(jiàn)于：n 肺動(dòng)脈高壓癥 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，以及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、肺氣腫、肺心病、肺纖維化等病所致的繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，均可使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，產(chǎn)生較大的振動(dòng)，而使肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二 (d236。 232。r)心音增強(qiáng)。n 房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主－肺動(dòng)脈隔缺損等病左向右分流時(shí)，導(dǎo)致肺循環(huán)血流增多，造成肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，也可使肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。第四十八 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。P2減弱 (jiǎnru242。)n 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。n 主要見(jiàn)于 單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥及與瓣膜粘連的肺動(dòng)脈血栓 等 由于肺循環(huán)阻力降低，流量減少，使動(dòng)脈壓力降低，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉無(wú)力或不能很好關(guān)閉，導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱第四十九 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。 3)S1S2同時(shí) (t243。ngsh237。)改變：nS1S2同時(shí)增強(qiáng)n見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)nS1S2同時(shí)減弱n見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休克 (xiūk232。)、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫第五十 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。 ② 性質(zhì) (x236。ngzh236。) 的改變n 鐘擺律 （ pendular rhythm) S1 失去原有的特征而與 S2相似， S1強(qiáng)度與強(qiáng)度相等，同時(shí)心率加快 (jiā ku224。i)，收縮期與舒張期時(shí)間幾乎相等，聽(tīng)診類似鐘擺的擺動(dòng)聲，呈 “Di（的） Da（答） ”聲，稱鐘擺律。第五十一 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。n 胎心律 （ fetal rhythm， embryocardia）（條件同鐘擺律）如果伴心動(dòng)過(guò)速，HR120bpm， 聽(tīng)診酷似 (k249。 s236。)胎兒心音，稱胎心律。第五十二 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。 心音 (xīnyīn)性質(zhì)改變的臨床意義n 提示心肌嚴(yán)重 (y225。nzh242。ng)受損。如：嚴(yán)重心肌炎，大面積急性心肌梗死。第五十三 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。心音 (xīnyīn)分裂n 第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣關(guān)閉n 第二心音中：主動(dòng)脈瓣先于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉n 但由于這種非同步的時(shí)距差別很小，人耳難以分辨 (fēnbi224。n)，故聽(tīng)診時(shí) S S2均呈一個(gè)聲音。如果在某種情況下使瓣膜關(guān)閉非同步的時(shí)距增大，則聽(tīng)診一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，即為心音分裂。第五十四 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。S1 分 裂機(jī)制機(jī)制 ：： 是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉明顯不同步所致（明顯不同步所致（ ＞ ）在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)較清楚在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)較清楚 (qīngchu)病因：病因：常見(jiàn)于右束支阻滯；常見(jiàn)于右束支阻滯； 偶爾見(jiàn)于偶爾見(jiàn)于正常兒童和青少年，無(wú)臨床重正常兒童和青少年，無(wú)臨床重要性。要性。 第五十五 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。S2 分 裂n 機(jī)制n S2分裂是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉明顯 (m237。ngxiǎn)不同步所致（ ）n 聽(tīng)診部位n 在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)較清楚n 可表現(xiàn)為第五十六 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。生 理 性 S2分 裂 約約 2％的正常人（多為兒童％的正常人（多為兒童和青少年）可有生理性第二和青少年）可有生理性第二 (d236。 232。r)心音分裂。心音分裂。 聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)： ①① 吸氣時(shí)分裂吸氣時(shí)分裂，呼氣時(shí)消失。，呼氣時(shí)消失。 ② 臥位時(shí)存臥位時(shí)存在，坐位或站立位消失。在，坐位或站立位消失。 第五十七 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。 機(jī)制 ： 吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓 (f249。 yā)增大，使靜脈回心血量增加，右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的時(shí)間也延緩，同時(shí)，左心的血量不變或減少，左心排血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉更提前，故 A2－ P2間期增寬，出現(xiàn) S2分裂。 生理性 S2分裂 A2－ P2間期不超過(guò) ，若大于。 第五十八 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。病 理 性 S2 分 裂n 【通常分裂】n 機(jī)制：n 主要是肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯延遲，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄（右室排血時(shí)間延長(zhǎng) (y225。nch225。ng)）等n 其次為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯提前，常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、室缺（坐室射血時(shí)間縮短）等，可持續(xù)整個(gè)呼吸周期，以深吸氣時(shí)分裂明顯。第五十九 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)： 　　 　　 ①① 臥位、坐位臥位、坐位 (zu242。 w232。i)或站立位均能聽(tīng)到。或站立位均能聽(tīng)到。 ② 呼氣時(shí)已有分裂呼氣時(shí)已有分裂，而吸氣時(shí)分裂加寬。，而吸氣時(shí)分裂加寬。 第六十 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。n 【固定分裂】 最常 見(jiàn)于房間隔缺損 (ASD)。n 機(jī)制： ASD時(shí)，右心除接納體靜脈回心血量外，尚接納左房分流而來(lái)的血液，血容量明顯增加，使右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，故 S2呼氣時(shí)已有明顯分裂。吸氣時(shí)，由于心房間 (f225。ngjiān)大量的左向右分流，右室過(guò)度充盈，其容量已達(dá)頂峰，于吸氣時(shí)也不能使其容量再增加，故吸氣時(shí) S2分裂的增寬不明顯。 第六十一 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：　　　　 S2分裂加寬，不分裂加寬，不受呼吸受呼吸 (hūxī)影響，相影響，相對(duì)固定。對(duì)固定。 第六十二 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。n【反常分裂（ S2逆分裂）】n機(jī)制 在第二心音的兩個(gè)成分中，肺動(dòng)脈瓣音在前，主動(dòng)脈瓣音在后。見(jiàn)于左室容量負(fù)荷 (f249。h232。)及壓力負(fù)荷(f249。h232。)明顯增加時(shí)，如主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，這些病因造成左室容量增大或（和）排空延遲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，使 S2逆分裂。第六十三 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn) (t232。diǎn)：：　　呼氣時(shí)分裂明顯　　呼氣時(shí)分裂明顯，吸氣時(shí)互相接近甚，吸氣時(shí)互相接近甚至消失。至消失。 第六十四 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。額外 (233。 w224。i)心音n 指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理 (b236。nglǐ)性心音?；蜓灾?，正常心臟不出現(xiàn)的雜音，而在病理(b236。nglǐ)狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音。n 可出現(xiàn)于收縮期、舒張期。n 可出現(xiàn)一個(gè)音，與原 S S2構(gòu)成三音律；也可以出現(xiàn)二個(gè)音，與原 S S2構(gòu)成四音律。第六十五 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。額外心音病理性第三 (d236。 sān)心音第四心音 (xīnyīn)開(kāi)瓣音心包 (xīnbāo)叩擊音其他奔馬律收縮期舒張期喀喇音第六十六 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。（一）舒張期額外 (233。 w224。i)心音第六十七 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。n 奔馬律 (galloprhythm)：nS S2與額外心音（常見(jiàn)病理性的 S3或S4）所構(gòu)成的三音律、或四音律，在心率100次 /分時(shí)，極似跑馬蹄聲，故名。它是心肌嚴(yán)重受損的體征。分為舒張?jiān)缙?zǎoqī)、舒張晚期奔馬律。S1S2S1S2S3奔馬 (bēn mǎ)律S4奔馬 (bēn mǎ)律第六十八 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。舒張?jiān)缙?(zǎoqī)奔馬律(protodiastolic gallop)n 又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由 S1 、 S2 、病理性 S3構(gòu)成。n 產(chǎn)生機(jī)制n心室容量負(fù)荷過(guò)重 (ɡu242。 zh242。nɡ)，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng)而產(chǎn)生。與生理性 S3形成機(jī)制相似。第六十九 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。n 聽(tīng)診特點(diǎn)n調(diào)低、強(qiáng)度弱、 S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。n 臨床意義n心臟容量負(fù)荷過(guò)重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可以消失 (xiāoshī)。見(jiàn)于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。n 左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。演示 (yǎnsh236。)第七十 頁(yè) ，共一百零八 頁(yè) 。S3與舒張?jiān)缙?(zǎoqī)奔馬律的鑒別生理性 S3