【正文】 之前終止狹窄越嚴重雜音強尖峰越后雜音可能延長心育圖示越過第二心音的主動脈瓣成分但尚未達到肺動脈瓣成分雜音向左頸區(qū)傳布偶爾傳到背部多有明顯的收縮期震顫偶爾在第3肋間最響收縮期雜音在胸骨左緣第23肋間最響提示瓣膜部狹窄雜音在胸骨左緣第4或第3肋間大概表示漏斗部狹窄第二心音的肺動脈瓣成分柔和減弱或不能聽到心電圖示電軸右偏右心室肥厚和有時不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯X線檢查當(dāng)狹窄嚴重時心輸出量低肺血量減少明顯右心室和右心房增大心導(dǎo)管檢查示右心室壓力升高肺動脈收縮壓相對地低因此收縮壓梯度必然增加利用顯著的右室一肺動脈階差據(jù)此可判斷狹窄的程度并借助壓力曲線可以清晰地顯示肺動脈瓣狹窄的部位選擇性右室造影對顯示狹窄的部位瓣膜的活動度漏斗室的存在狹窄后主肺動脈和左肺動脈擴張以及右心室大小均有較重要價值五）先天性特發(fā)性肺動脈擴張c4g醫(yī)家園　　本病系指肺動脈及其左右第一分支的單純性擴張而言在肺動脈瓣區(qū)可聽到局限的2/6－3/6級收縮期雜音（由于肺動脈擴張所致）肺動脈瓣區(qū)第二心音增強X線檢查與肺動脈造影均顯示肺動脈擴張c4g醫(yī)家園　　七肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音c4g醫(yī)家園　　器質(zhì)性肺動脈瓣關(guān)閉不全少見相對性者則較常見大多發(fā)生在肺動脈高壓所致高度肺動脈擴張的基礎(chǔ)上常見的病因有二尖瓣狹窄肺源性心臟病原發(fā)性肺動脈高壓癥房間隔缺；損及艾森曼格綜合征等如此雜音繼發(fā)于二尖瓣狹窄所致的肺動脈擴張稱為史氏雜音其雜音比較柔和高音調(diào)遞減型舒張早期或早中期雜音局限于胸骨左緣第23肋間在吸氣末增強呼氣末減弱肺動脈瓣區(qū)第二心音增強X線示右心室增大與肺動脈段膨隆心電圖示右心室肥厚c4g醫(yī)家園　　器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期反流性雜音可傳導(dǎo)至肺動脈瓣聽診區(qū)二者須加以鑒別其主要根據(jù)是：①主動脈瓣舒張期雜音較肺動脈瓣舒張期雜音響亮前者在胸骨左緣第3肋間清楚而后者在胸骨左緣第2肋間最清楚；②主動脈瓣舒張期雜音常向胸骨右緣第2肋間及心尖部傳導(dǎo)而肺動脈瓣舒張期雜音較為局限；③主動脈瓣舒張期雜音在呼氣末增強而肺動脈瓣舒張期雜音則在吸氣末增強；④主動脈瓣關(guān)閉不全有左心室肥厚的體征而后者則有右心室肥厚的征象；⑤主動脈瓣關(guān)閉不全有水沖脈等周圍血管征而后者肺動脈瓣區(qū)第二心音增強且在透視下見到肺動脈段膨隆與肺門搏動c4g醫(yī)家園　　八三尖瓣區(qū)收縮期雜音c4g醫(yī)家園　　三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音在胸骨左緣下部聽到絕大多數(shù)是功能性的為吹風(fēng)樣一貫型收縮全期雜音當(dāng)右室肥厚擴大并順時鐘向轉(zhuǎn)位時雜音亦可隨之外移至鎖骨中線處或稍外側(cè)并不向腋下傳導(dǎo)此點與二尖瓣關(guān)閉不全有別在深吸氣末雜音增強呼氣時雜音減弱或消失而二尖瓣關(guān)閉不全的雜音則于吸氣時減輕吸人亞硝酸異戊酯雜音增強延長而二尖瓣關(guān)閉不全則雜音減弱縮短右心衰竭控制后雜音減弱或消失而二尖瓣關(guān)閉不全則雜音增強c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬╋L(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全c4g醫(yī)家園　　本病臨床少見常與三尖瓣狹窄并存且多見于已有二尖瓣或主動脈瓣病變的晚期風(fēng)濕性心臟瓣膜病者在胸骨下端可聽到響亮高調(diào)的收縮期雜音呈現(xiàn)顯著的右心室擴大右心衰竭以及頸靜脈和肝臟收縮晚期擴張性搏動等體征本病雜音須與二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音相鑒別c4g醫(yī)家園　?。ǘ┫鄬π匀獍觋P(guān)閉不全c4g醫(yī)家園　　相對性三尖瓣關(guān)閉不全較器質(zhì)性者更多見其發(fā)生機理與相對性二尖瓣關(guān)閉不全相同其臨床表現(xiàn)亦與器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全相同多見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并有肺動脈高壓的病例原發(fā)性肺動脈高壓癥慢性肺源性心臟病等所致的慢性右心衰竭也常引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全動力衰竭被控制后相對性收縮期雜音減弱或消失且不伴有三尖瓣舒張期雜音而器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全的雜音則增強且常伴有三尖瓣狹窄c4g醫(yī)家園　　九三尖瓣區(qū)舒張期雜音c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬╋L(fēng)濕性三尖瓣狹窄c4g醫(yī)家園本病臨床罕見可與三尖瓣關(guān)閉不全并存女性多于男性發(fā)病多在青年期在三尖瓣區(qū)可聽到響亮粗糙低調(diào)的隆隆樣舒張中期雜音可伴有舒張期震顫此雜音可伴有三尖瓣開放拍擊音囑患者右側(cè)臥位雜音在深吸氣末增強可與二尖瓣狹窄的舒張期雜音區(qū)別 患者呈慢性右心衰竭征象X線檢查示有心房擴大而元右心室增大肺動脈也不擴張肺野異常清朗右心導(dǎo)管檢查與選擇性右心造影可 明確診斷c4g醫(yī)家園　?。ǘ┫鄬π匀獍戟M窄c4g醫(yī)家園　　見于各種原因所致的右心擴大和三尖瓣口流量增加等情況如二尖瓣狹窄導(dǎo)致右心擴大三尖瓣關(guān)閉不全有大量反流房間隔缺損大 量快速血流通過正常的三尖瓣口沖人增大的右心室可在胸骨左緣第45肋間心尖區(qū)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)短促低調(diào)的舒張中期雜音法洛四聯(lián)癥亦可在心尖區(qū)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)舒張期雜音該雜音與右心室擴大引起相對性三尖瓣狹窄有關(guān)c4g醫(yī)家園　　十心底部連續(xù)性雜音c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬┓遣±硇赃B續(xù)性雜音c4g醫(yī)家園　　1頸靜脈營營雜音 又稱陀螺音或飛蛾音有以下特點：①多見于兒童偶見于正常成人；②在右側(cè)頸部較易聽到若雙側(cè)頸部同時存在亦以右側(cè)較重；③雜音呈連續(xù)性而在舒張中期最響；④雜音調(diào)低或為中等性質(zhì)柔和低濁；⑤雜音強度隨著體位而發(fā)生顯著改變于坐位立位深吸氣及頭部旋向?qū)?cè)時雜音增強而臥位時雜音減弱用手指壓迫頸靜脈可使雜音消失該雜音本身并無臨床意義由于可向周圍傳導(dǎo)易被誤診為甲狀腺雜音心臟雜音或動脈導(dǎo)管未閉雜音c4g醫(yī)家園　　2鎖骨上動脈雜音 又稱頸部動脈雜音此雜音為生理性雜音可見于高心排出量狀態(tài)如貧血焦慮時多見囑患者坐位或者平臥位時用聽診器在兩側(cè)鎖骨上進行聽診可聞及柔和短促局限無震顫不受體位和呼吸影響的吹風(fēng)樣雜音（以右側(cè)為顯著人為鎖骨上動脈雜音該雜音須與鎖骨下動脈硬化阻塞病變之雜音相區(qū)別而后者一般占收縮期村以上c4g醫(yī)家園　　3鎖骨下動脈雜音 其特點為：①可見于健康兒童青年及貧血患者多在運動后出現(xiàn)或加重；②雜音位于鎖骨上窩在頸動脈上聽診最響亮；持續(xù)時間短暫出現(xiàn)于收縮早期；③雜音強度可達4/6—5/6級多伴有震顫；④壓迫同側(cè)鎖骨下動脈直至撓動脈搏動消失時雜音消失適當(dāng)活動體位及頭部改變位置有助于發(fā)現(xiàn)雜音c4g醫(yī)家園　　4乳房雜音 在妊娠中后期及哺乳期由于大量血液流經(jīng)擴大的乳房動脈及其分支發(fā)生湍流而引起乳房雜音其特點有：①在妊娠第六個月開始出現(xiàn)停止哺乳后消失；②雜音呈齦性收縮晚期增強；③雜音在胸骨左側(cè)第23月肋間最響但雜音的位置可改變；④用鐘式胸件緊壓后雜音消失；⑤可觸及動脈搏動雜音本身無臨床意義但應(yīng)與心血管疾病所致的連續(xù)性雜音相區(qū)別c4g醫(yī)家園　?。ǘ┎±硇赃B續(xù)性雜音c4g醫(yī)家園　　1動脈導(dǎo)管未閉 動脈導(dǎo)管未閉時因主動脈收縮壓和舒張壓通常均高于肺動脈在全心動周期血液流經(jīng)導(dǎo)管產(chǎn)生連續(xù)性雜音雜音響亮近收縮期之末和舒張早期最響因此時主動脈和肺動脈之間的壓力梯度最大性質(zhì)類似機器的雜音或隧道中火車的雜音可伴有連續(xù)性震顫在肺動脈瓣區(qū)或附近最響連續(xù)性雜音在運動及呼氣時加強常有第二心音分裂肺動脈瓣組成部分增強分流量大的患者可因左心流量增多和擴大而在心尖區(qū)出現(xiàn)舒張中期雜音以及明顯的周圍血管征X線檢查示肺主動充血肺門血管影搏動明顯肺動脈段凸出左心室增大可見漏斗征如雜音典型結(jié)合X線所見可大致作出動脈導(dǎo)管未閉的診斷二維超聲可顯示未閉動脈導(dǎo)管心導(dǎo)管檢查與右幅對比主肺動脈的血氧含量增高0．005Vol提示肺動脈水平左至右分流存在可予確診如導(dǎo)管通過肺動脈進人降主動脈則為診斷本病的直接依據(jù)選擇性主動脈造影適用于可疑合并有其他缺損時進行c4g醫(yī)家園　　2未被完全分隔缺損呈圓形或卵圓形直徑0．2—2cm血流動力學(xué)改變與大的動脈導(dǎo)管未閉相同但不應(yīng)與動脈導(dǎo)管未聞相混淆由于缺損在主動脈根部雜音最響部位較動脈導(dǎo)管未閉為低常在胸骨左緣第3A肋間處由于有肺動脈高壓收縮期雜音較連續(xù)性雜音更多見雜音呈噴射型通常伴有震顫實際上如有連續(xù)性雜音應(yīng)考慮動脈導(dǎo)管未閉二者的鑒別只有根據(jù)心導(dǎo)管檢查及逆行性主動脈造影可直接顯示分流部位和缺損大小c4g醫(yī)家園　　3胸膜粘連性雜音 又稱胸膜粘連內(nèi)血管性雜音胸膜高度粘連時胸壁動脈與許多肺內(nèi)血管形成側(cè)支循環(huán)由于血液自體動脈不斷地流人肺內(nèi)動脈而產(chǎn)生此雜音其特點有：①多發(fā)生在長期慢性肺膿腫經(jīng)?？┭嗵档幕颊?；②發(fā)生部位正對膿腫部位雜音可向周圍傳導(dǎo)但以膿腫部位最明顯；③雜音呈連續(xù)性機器樣收縮期增強與呼吸無關(guān)；④胸壁無震顫搏動和血管怒張本征常發(fā)生在右側(cè)肺膿腫患者但其他原因所致的胸膜粘連亦可產(chǎn)生此種雜音c4g醫(yī)家園　　4主動脈竇動脈瘤破入右心室（房）多在胸骨左緣第3A肋間出現(xiàn)響亮的連續(xù)性雜音伴連續(xù)性震顫起病急驟突然出現(xiàn)類似心肌梗死的胸痛或胸部壓迫窒息感繼而呼吸困難咳嗽發(fā)組甚至休克隨后出現(xiàn)右心衰竭征象聽診除上述連續(xù)性雜音外肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進水沖脈與周圍動脈槍擊音X線檢查示肺充血肺門搏動增強左（右）心室增大右心導(dǎo)管檢查示右心室水平有左至右分流右心室　　壓力增高逆行性主動脈造影可發(fā)現(xiàn)在主動脈造影的同時右心室也顯影而其他乙腔則不顯影可確診本病連續(xù)性雜音常須與類似連續(xù)性雜音的來回性雙期雜音相區(qū)別必室間隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全；②二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全；③主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄等來回性雙期雜育缺乏連續(xù)性在收縮期雜音與舒張期雜音之間常間以第二心音聽診時加以注意則可鑒別c4g醫(yī)家園　　十一心外血管性雜音c4g醫(yī)家園　　心外血管性雜音指來源于心臟之外的血管性雜音由于已臟雜音傳導(dǎo)所致的音響不屬此列而先天性主動脈縮窄動脈導(dǎo)管未閉主—肺動脈隔缺損胸主動脈瘤等嚴格地說應(yīng)屬于已外血管性雜音但習(xí)慣上仍將它們歸入心臟 雜音中心外血管性雜音產(chǎn)生的機理與心臟雜音相同檢查心外血管雜音時應(yīng)根據(jù)各個不同情況選擇最佳聽診體位最佳聽診區(qū)以及其他注意事項注意雜音出現(xiàn)的時間（收縮期舒張期或連續(xù)性雜音）性質(zhì)音調(diào)響度有無傳導(dǎo)及傳導(dǎo)方向并應(yīng)配合融診才有無震顫及搏動性腫塊等c4g醫(yī)家園　?。ㄒ唬┝夹灶^部雜音c4g醫(yī)家園　　是一種輕微的連續(xù)性血管雜音位于頭部上方的任何部位均可聽到常為雙側(cè)性多見于10歲以內(nèi)的兒童除非有其他臨床證據(jù)一般認為是生理性雜音c4g醫(yī)家園　　（二）眼球雜音c4g醫(yī)家園　　在一側(cè)或兩側(cè)眼球部進行聽診若聞及出現(xiàn)于心室收縮期的血管雜音為眼球雜音此雜音多發(fā)生于對側(cè)頸動脈梗阻時其早期表現(xiàn)除眼球雜音外常有感覺異常及視覺異常c4g醫(yī)家園　?。ㄈ╊i靜脈營營音c4g醫(yī)家園　　又稱頸靜脈“嗡嗡”音頸靜脈“晤晤”聲陀螺音飛蛾音用聽診器在患者兩側(cè)鎖骨上下或鎖骨上窩內(nèi)側(cè)聽診可聽到一柔和音調(diào)低至中等的在吸氣時或舒張期增強的連續(xù)性雜音（參見本節(jié)上文）c4g醫(yī)家園　?。ㄋ模╂i骨上動脈雜音c4g醫(yī)家園　　又稱頸脈雜音參見本節(jié)上文）c4g醫(yī)家園　　（五）鎖骨下動脈雜音c4g醫(yī)家園　　多見于健康兒童青年及貧血患者在運動后出現(xiàn)或加重（參見本節(jié)上文）c4g醫(yī)家園　?。┘谞钕匐s音c4g醫(yī)家園　　甲狀腺功能亢進患者由于血管增多增粗血流齦增快在上下葉外側(cè)可聞及低調(diào)的連續(xù)性靜脈’“嗡嗚”音或收縮期動脈雜音并可觸及震顫c4g醫(yī)家園　?。ㄆ撸┬啬ふ尺B性雜音c4g醫(yī)家園　　又稱胸膜粘連內(nèi)血管性雜音（參見本節(jié)上文）c4g醫(yī)家園　　（八）乳房雜音c4g醫(yī)家園　　患者取坐位或仰臥位用聽診器在其胸骨兩旁聽診若聞及音調(diào)低響度弱柔和的收縮期或連續(xù)性雜音為乳房雜音（參見本節(jié)上文）c4g醫(yī)家園　?。ň牛┳笊细寡茈s音c4g醫(yī)家園　　患者取平臥位用聽診器在其左上腹部進行聽診可聞及一短促的收縮期雜音即是此雜音較局限一般不遠傳此雜音的產(chǎn)生是由 于胰體尾癌壓迫腹腔動脈的分支尤其是壓迫脾動脈所致被認為是胰體尾癌早期重要特征性表現(xiàn)亦可見于脾動脈瘤需借助血管造影術(shù)加以鑒別c4g醫(yī)家園　?。ㄊ└螀^(qū)動脈雜音c4g醫(yī)家園　　在上腹部或偏右腫大的肝臟部位聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音傳導(dǎo)范圍與肝臟腫大的程度有關(guān)肝臟愈大傳導(dǎo)范圍愈廣有時在臍周脾區(qū)右側(cè)背部均可聽到距肝臟愈遠雜音愈弱這種雜音對原發(fā)性肝癌有一定的診斷意義但亦可見于其他肝臟疾患該雜音的產(chǎn)生系肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈所致亦可來自癌瘤本身的血管或肝動脈本身的疾患c4g醫(yī)家園　?。ㄊ唬└螀^(qū)靜脈雜音c4g醫(yī)家園　　可見于以下情況：①克一鮑綜合征：本征系肝硬化或其他原因引起門靜脈壓力過高時促使出生后閉鎖的臍靜脈及臍靜脈重新開放與胸腹壁靜脈形成側(cè)支循環(huán)當(dāng)血流從壓力較高的門靜脈注人這些迂曲的靜脈時形成湍流而產(chǎn)生雜音在劍突部及臍周圍可聞及連續(xù)性的類似蜜蜂振翅音調(diào)低沉的靜脈營營音深吸氣及壓迫脾臟后雜音增強臥位或立位聽診較坐位明顯聽診器逐漸加壓時則雜音逐漸減弱至消失在雜音最響處可觸及震顫；②肝海綿狀血管瘤：在腫塊上可聽到靜脈營營音用手壓之雜音可明顯減弱或消失為其特征；③門—腔靜脈吻合術(shù)后亦可聞及肝區(qū)靜脈雜音c4g醫(yī)家園　　（十二）腎動脈狹窄雜音c4g醫(yī)家園　　約50％－70％的腎動脈狹窄患者可出現(xiàn)血管性雜音多數(shù)病例在上腹部臍部腹中線或其兩旁可聞及亦可在側(cè)腹部背部肋脊角聽到其雜音一般呈連續(xù)性或在收縮期出現(xiàn)音響強弱不等與血壓高低成正比與腸鳴音強弱成反比腹部較短者在仰臥位聽診時以枕墊背部在俯臥位聽診時以枕墊腹部則雜音較為清晰c4g醫(yī)家園　?。ㄊ└怪鲃用}及其分支受壓雜音c4g醫(yī)家園　?、僖认侔浩用}直接分布于胰腺體上面當(dāng)胰體尾癌壓迫此分支時在左上腹可出現(xiàn)短促的收縮期雜音②腹主動脈受壓綜合征：由腸內(nèi)側(cè)弓狀韌帶或腹腔神經(jīng)節(jié)病變壓迫腹主動脈所致上腹部可聞及收縮期雜音且伴有與飲食無關(guān)的間歇性上腹痛c4g醫(yī)家園　　（十四）來源于腹主動脈及其分支的雜音c4g醫(yī)家園　?、俑怪鲃用}瘤：在上腹部可觸及如小兒拳頭大小的搏動性腫塊腫塊上可聞及滾筒樣雜音；②脾動脈瘤：左上腹可聞及收縮期雜音；③肝動脈瘤：在膽囊區(qū)可觸及震顫聞及收縮期雜立曰c4g醫(yī)家園　?。ㄊ澹┤焉镫s音c4g醫(yī)家園　?、偬バ囊簦喝焉锼膫€月以后可聽到胎心音位置視胎兒的大小和胎位而定聽診時需將聽診器頭深壓在臍左或右方或使用特殊的產(chǎn)科聽診器；②胎盤鳴音：妊娠后期在孕婦的腹壁可聽到胎盤音此音相當(dāng)于母體心臟收縮期的靜脈“營營”音其部位與胎盤的部位相當(dāng)c4g醫(yī)家園　。聽診特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時增強。作者：med999雜音的聽診要點c4g醫(yī)家園瓣膜聽診區(qū)收縮期雜音（SM）舒張期雜音（DM）Graham Steell雜音（格斯雜音）: 二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等疾病導(dǎo)致的肺動脈擴張引起肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒