【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 藥物臨床使用管理 、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建設(shè)與管理指南》，配備能夠滿足醫(yī)院實(shí)際工作需要的硬件和軟件，藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理。，明確職責(zé)，建立藥品遴選、采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等管理制度，保證藥品供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量。，可嘗試建立專業(yè)化的臨床藥師隊(duì)伍，定期開展醫(yī)院臨床用藥情況的分析和評(píng)估，指導(dǎo)臨床的合理用藥，并為病人提供安全用藥指導(dǎo)。 5．建立藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，對(duì)開具處方、用藥醫(yī)囑和處方審核及抄錄有規(guī)章制度和程序，實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警，對(duì)臨床用藥實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。6．制定處方核對(duì)、藥品調(diào)配與校對(duì)發(fā)藥制度和相關(guān)崗位人員的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，藥師應(yīng)依法執(zhí)行處方適宜性審核，向病人作好用藥交待。7．嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品、危害藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒藥品）管理規(guī)范，建立和落實(shí)藥物不良反應(yīng)、藥害事件和用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和處置程序，并有自查制度和持續(xù)改進(jìn)措施。8．抗菌藥物使用應(yīng)遵守衛(wèi)生部公布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定組織實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。三十、臨床實(shí)驗(yàn)室管理《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，建設(shè)和配置臨床實(shí)驗(yàn)室,并制定相應(yīng)的工作制度。，應(yīng)符合醫(yī)院感染控制的要求，滿足臨床工作的需要，方便病人，提高工作效率。符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和要求，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。，參加衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間評(píng)價(jià)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目定期進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制，按衛(wèi)生部規(guī)定妥善保管質(zhì)量管理記錄。（醫(yī)療安全、生物安全、化學(xué)安全、防火安全、廢物處理等），落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。三十一、病理科管理《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》，所有病理服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，能滿足醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的需要。，環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合國(guó)家規(guī)定。、核對(duì)、報(bào)告等工作流程，常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色、廢物處理等操作和質(zhì)量管理符合相關(guān)規(guī)定，并有專門記錄。，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理，按規(guī)定參加室間質(zhì)評(píng)。、技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定，及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核簽發(fā)制度?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。按有關(guān)規(guī)定做好病理檔案資料的保存和管理。三十二、醫(yī)學(xué)影像科管理。，應(yīng)取得放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可（以下簡(jiǎn)稱放射診療許可）。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)防護(hù)安全應(yīng)符合規(guī)定。，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)審。，嚴(yán)格審核簽發(fā)制度，建立疑難病例分析與讀片制。三十三、血液透析管理、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。、落實(shí)質(zhì)量管理制度，確保安全。，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)?！堆和肝銎鲝?fù)用操作規(guī)范》。三十四、 病案管理《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時(shí)歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。并按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)報(bào)表。，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。三十五、介入診療管理對(duì)已開展介入診療的縣醫(yī)院，提出下列要求：，尤其在建筑布局、安全防護(hù)、設(shè)備設(shè)施、監(jiān)測(cè)急救等方面具備與之相適應(yīng)的條件。，在執(zhí)業(yè)資質(zhì)、工作經(jīng)歷、系統(tǒng)培訓(xùn)、完成臨床病例數(shù)、專家推薦等方面，應(yīng)符合獨(dú)立從事介入診療的規(guī)定要求。，在指定評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和組織提出介入診療項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，在正式獲得資質(zhì)后，方能開展相應(yīng)介入診療項(xiàng)目。，按時(shí)完成規(guī)定數(shù)量和要求的臨床病例數(shù)，確保醫(yī)療安全。通過制定有效措施，完備臨床記錄，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，采購(gòu)和使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。并應(yīng)制定介入診療器材管理制度，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管。第六章 護(hù)理管理三十六、護(hù)理管理組織體系、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理管理體系，設(shè)立護(hù)理部，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作。實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理，并保證其行使職權(quán)。，從事過護(hù)士長(zhǎng)工作，具有主管護(hù)師以上技術(shù)職稱，德才兼?zhèn)涞娜藛T擔(dān)任。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)聘用具有一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟練護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)，有管理能力的護(hù)師或高年資護(hù)士擔(dān)任。急診、ICU、血液透析、手術(shù)室等專業(yè)崗位護(hù)士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。三十七、護(hù)理管理制度，制定和嚴(yán)格執(zhí)行以下制度：各級(jí)各類護(hù)士崗位責(zé)任制、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、值班、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、消毒隔離制度、護(hù)理文件書寫制度、護(hù)理差錯(cuò)和安全事件登記報(bào)告制度、特殊藥品和急救物品管理制度、衛(wèi)生宣教制度、病房及門診、急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)等部門管理制度、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理服務(wù)規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行。三十八、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（包括門診、急診、病房等），保持環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序；要求布局合理，清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置；基本設(shè)備齊全、適用；病房的患者有病號(hào)服，床單位物品齊備。，手術(shù)室、ICU、血液透析室、消毒供應(yīng)部門、新生兒室護(hù)理管理符合衛(wèi)生部要求。3．落實(shí)服務(wù)質(zhì)量管理。護(hù)士要具有良好的護(hù)士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范；對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者，有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序；提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)；各種醫(yī)技檢查護(hù)理措施到位；密切觀察患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通。4．規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)；提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。 第七章 對(duì)口支援工作 三十九、與三級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口關(guān)系 1．成立以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的專門機(jī)構(gòu)，確定專人負(fù)責(zé)“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目和對(duì)口支援的日常工作。2．與三級(jí)醫(yī)院建立緊密的對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系，確定對(duì)口支援的工作目標(biāo)和年度計(jì)劃。3. 根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V，確定對(duì)口幫扶的重點(diǎn)科室及其年度任務(wù)和具體措施，定期會(huì)商工作情況。四十、業(yè)務(wù)工作管理1. 在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點(diǎn)專科建設(shè)。2．組織支援人員開展查房、會(huì)診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。選派醫(yī)務(wù)人員赴三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干和領(lǐng)軍人才。4. 按照醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理的規(guī)定，開展適宜技術(shù)和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，拓展服務(wù)范圍。5．與三級(jí)醫(yī)院建立病理、影像等遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診系統(tǒng)，發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)的作用。6．完善醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的管理，規(guī)范臨床診療行為。7. 做好對(duì)口支援工作的信息收集與報(bào)送工作，對(duì)工作績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。8. 完善對(duì)口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負(fù)責(zé)對(duì)支援人員日常管理和考核。 四十一、發(fā)揮對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用1．統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，幫助開展適宜技術(shù)，參與和指導(dǎo)基層預(yù)防保健工作2. 承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)，強(qiáng)化“三基、三嚴(yán)”知識(shí)和技能。3. 選派技術(shù)和管理人員，完成對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。第八章 社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)建立社會(huì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)體系和持續(xù)改進(jìn)制度，不斷改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，提升社會(huì)滿意度。四十二、患者滿意度調(diào)查 。，內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、診療環(huán)境、尊重保護(hù)患者的隱私權(quán)、醫(yī)療價(jià)格是否公開并符合國(guó)家規(guī)定等。%，不低于50人。四十三、社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)。，提出意見和建議。，聽取意見建議，共商整改措施。，有政府主管部門牽頭，有人大、政協(xié)、媒體和社區(qū)居民代表參加。、新農(nóng)合部門的醫(yī)療服務(wù)意見。四十四、醫(yī)院職工滿意度調(diào)查、綜合和專題相結(jié)合的職工滿意度調(diào)查制度。：職工對(duì)工作環(huán)境（辦公環(huán)境和勞動(dòng)保護(hù)）和生活條件滿意度，職工對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作作風(fēng)和對(duì)醫(yī)院管理與發(fā)展的滿意度，職工對(duì)個(gè)人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃的滿意度等。，聽取院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)述職述廉和進(jìn)行民主評(píng)議；匯報(bào)上年度職工意見整改情況；研究通過醫(yī)院管理與發(fā)展的重大事項(xiàng)。4．評(píng)審時(shí)選擇醫(yī)院職工（不少于20人）進(jìn)行醫(yī)院職工的滿意度調(diào)查。四十五、投訴與糾紛管理1．醫(yī)院實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和群眾的投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2．醫(yī)院設(shè)有公開的投訴電話和投訴信箱，電話有記錄，信件可查詢。3．重視病人的投訴信息，充分利用社會(huì)和病人的意見、建議，進(jìn)行醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。4．積極支持醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。5．積極參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。第九章 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)四十六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次、出院病人數(shù)，出院病人實(shí)際占用總床日、死亡例數(shù)、死亡例數(shù)、死亡例數(shù)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率 ICD10：I21I22 ICD10： ICD10：I60I63 ICD10：S06（無(wú)并發(fā)癥）ICD10：K25K28 ，.，（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10：，J12J18（不包括J17*） ICD10：J44（成人）ICD10：I10I15 ICD10：， ICD10：K85 ICD10： ICD10：O00 ICD10：H25H26，** ICD10：P21P22：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率 ICD9CM3：： ICD9CM3：，，：、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD9CM3：： 、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95%、一級(jí)護(hù)理合理率30．出院病人平均住院日31. 平均每張床位工作日32. 床位使用率%33. 每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）34. 每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）35. 每床日費(fèi)用（元）36. 醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費(fèi)比例　37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出38．資產(chǎn)負(fù)債率39．百元固定資產(chǎn)收益率40．職工平均業(yè)務(wù)收入41．職工分配占收入比例42．年結(jié)余率58 / 58附件一 縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求一、 內(nèi)科【呼吸內(nèi)科專業(yè)】 1. 急性上呼吸道感染 2. 急性氣管支氣管炎 3. 慢性支氣管炎 4. 阻塞性肺氣腫 5. 慢性阻塞性肺疾病 6. 慢性肺源性心臟病 7. 呼吸衰竭（急性、慢性） 8. 肺炎9. 支氣管哮喘10. 支氣管擴(kuò)張11. 肺膿腫12. 肺結(jié)核病13. 胸腔積液14. 自發(fā)氣胸15. 肺血栓栓塞癥（需配肺動(dòng)脈造影）