【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 7分8分10分四、急診手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）加強(qiáng)急診手術(shù)室質(zhì)量管理，保障急診手術(shù)安全。設(shè)立獨(dú)立的急診手術(shù)室，急診手術(shù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。急診手術(shù)室能24小時(shí)滿足臨床需要。急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。急診手術(shù)室質(zhì)量控制符合手術(shù)室質(zhì)量控制要求。急診手術(shù)室醫(yī)院感染防控符合手術(shù)室醫(yī)院感染防控要求。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手術(shù)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（250分）做好手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評(píng)估和查對(duì)工作，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈度分級(jí)等要求分配和安排。擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單，并做好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。做好手術(shù)前病人的查對(duì)，包括病人各種信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血全套的結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式，認(rèn)真評(píng)估患者病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況以及手術(shù)中可能采取的治療措施和準(zhǔn)備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性的保護(hù)措施。未做好術(shù)前工作安排不得分。未垵相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好術(shù)前查對(duì)不作不得分。未做好相應(yīng)評(píng)估不得分，評(píng)估內(nèi)容不完善視其情況酌情扣分。8分5分10分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值無(wú)菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)。手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。手術(shù)病人術(shù)中安全管理。手術(shù)全過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后，對(duì)手術(shù)臺(tái)上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植標(biāo)識(shí)的核對(duì)。由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對(duì)，按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。對(duì)容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。器械臺(tái)上器械擺放安全，使用方便，便于清點(diǎn)及確保不易污染。手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落和物品，及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記。關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔，認(rèn)真查找。同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。根據(jù)醫(yī)囑用藥，用藥前嚴(yán)格按照“三查七對(duì)”原則執(zhí)行。手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。手術(shù)臺(tái)上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同的容器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆。取血者要認(rèn)真核對(duì)取血單上病人的姓名、住院號(hào)、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)輸血相關(guān)信息。輸血過(guò)程中密切、觀察病人反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血，及時(shí)處理。血袋在手術(shù)間保留到病人離開(kāi)，注明科室、病人姓名及時(shí)間，送血庫(kù)存放24小時(shí)。術(shù)前病人的體位擺放正確，安全約束病人。根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護(hù)措施。全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期，予以適當(dāng)約束，護(hù)士要在旁邊守護(hù)，防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人到復(fù)蘇室。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行顯影不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)分析記錄及改進(jìn)措施不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好記錄不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值手術(shù)標(biāo)本管理。手術(shù)術(shù)后管理。嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范使用電外科系統(tǒng)，正確選擇負(fù)極板的種類和放置的部位。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。手術(shù)中切除切除的任何組織未經(jīng)手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師許可不得遺棄或私自取走。術(shù)中切下的組織隨時(shí)做好標(biāo)記，防止弄錯(cuò)病人、弄錯(cuò)部位。安全存放標(biāo)本，確保標(biāo)本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次再次核對(duì)留取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及登記情況，確定無(wú)誤后送病理科。術(shù)畢手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清理消毒，手術(shù)室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、臺(tái)面等進(jìn)行清潔處理。術(shù)后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理，若在手術(shù)室處置，則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。手術(shù)后廢物、廢水嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。術(shù)后標(biāo)本安全存放，由專人負(fù)責(zé)送檢，并對(duì)留取標(biāo)本進(jìn)行登記。術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間各種監(jiān)測(cè)及使用器械及設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，使其處于功能狀態(tài)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應(yīng)交接制度不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）加強(qiáng)手術(shù)室管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和技術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜，無(wú)大聲喧嘩。護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。對(duì)待病人熱情、禮貌、耐心、細(xì)心、協(xié)助解決各種身心問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。區(qū)域布局合理，“三區(qū)”劃分標(biāo)識(shí)清楚，流程符合要求。護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立操作規(guī)程及時(shí)，操作規(guī)程有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。達(dá)不到規(guī)定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1分。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。達(dá)不到規(guī)定要求的不得分。，無(wú)補(bǔ)充、?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及?？萍寄芘嘤?xùn)，合格率達(dá)100%。手術(shù)室工作以病人為中心，設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化；主動(dòng)配合臨床，保證臨床工作需要；有效落實(shí)護(hù)理核心制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，手術(shù)業(yè)務(wù)配合熟練，能滿足臨床需要。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，保護(hù)病人的隱私。手術(shù)前實(shí)行告知義務(wù)。術(shù)前訪視率達(dá)100%。嚴(yán)格執(zhí)行病人核查制度，手術(shù)物品做到清點(diǎn)“五查對(duì)”有術(shù)中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格查對(duì)，記錄完整。庫(kù)房物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，賬目相符，各種高質(zhì)物品專人管理，無(wú)責(zé)任性遺失及損壞。儀器、設(shè)備做到“四定”，性能良好，無(wú)責(zé)任性遺失及損壞。醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)正常，具有雙路供電系統(tǒng)，保證手術(shù)需要。內(nèi)用藥、外用藥分柜放置，標(biāo)識(shí)清楚。手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率100%。10科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。手術(shù)室有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷的每人扣1分?？剖覠o(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。護(hù)理人員手術(shù)業(yè)務(wù)配合不熟練扣1分。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，～1分。執(zhí)行有缺陷的每一項(xiàng)扣2分，記錄不完整扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，高質(zhì)物品管理不到位，有責(zé)任性遺失及損壞不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1～2分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1～2分。不符合要求的扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求管理扣1分；未做到班班交接扣1分。抽查3名護(hù)士，～1分。無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序的不得分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4 分4分4分4分6分6分6分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值和管理制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%.護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，手術(shù)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，有簽名。藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。有手術(shù)核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，并有效落實(shí)。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，積極采取措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生。護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)菌技術(shù)操作合格率100%。各類手術(shù)安排符合要求， 無(wú)菌區(qū)封閉式管理，非工作人員不得進(jìn)入。各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。使用中的消毒液體有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。有職業(yè)防護(hù)制度和措施，并有效落實(shí)。術(shù)后物品處置規(guī)范，特殊感染物處理符合國(guó)家要求。無(wú)不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。操作中查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無(wú)制度不得分，執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。有一項(xiàng)未達(dá)到要求的扣1分。術(shù)前未評(píng)估患者，未積極采取措施，病人有發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。抽查3名護(hù)士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷，每人每項(xiàng)扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。無(wú)制度不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。特殊感染物處置不符合要求不得分；術(shù)后物品處理不規(guī)范扣1分。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（200分）根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。手術(shù)室環(huán)境醫(yī)院感染防控。