【文章內(nèi)容簡介】 全身用糖皮質(zhì)激素等。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級哮喘長期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )，必要時(shí)吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效 β2受體激動劑和口服 β2受體激動劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。 ? 結(jié)果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。 ? B2病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作 2～ 3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)熱。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促， 25次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。 ? B2病史摘要 2： 肺功能： FEV1為預(yù)計(jì)值的 89%。 SaO2%（吸空氣）為 94%。動脈血?dú)猓ㄎ次酰?PH ， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。 ? 分析： 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效 β2受體激動劑。如無效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無直接舒張支氣管的作用，對于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。 ? 指導(dǎo)： 氣喘時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅(jiān)持規(guī) 則吸入布地奈德吸入劑。 ? 結(jié)果： 患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。 2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。 2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少 3～ 4次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（ +）。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的 82%；患者無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。對花粉及酒精過敏，注射青霉素過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘?？刂埔归g哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近 ,但由于發(fā)作時(shí)間的差異，在藥物選擇上也有所不同。 1．改善周圍環(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境） 部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過敏原有關(guān)。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環(huán)境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。 2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的 β2受體數(shù)量。 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑。必要時(shí)還需口服糖皮質(zhì)激素。 另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用?？娠@著降低日夜間癥狀評分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補(bǔ)作用并減少激素用量。 3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。應(yīng)選擇長效 β2受體激動劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù) 12小時(shí)，利于夜間哮喘的控制。同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素和長效 β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應(yīng)用 β2受體激動劑后出現(xiàn)的 β2受體下調(diào)。而 β2受體激動劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。 上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長時(shí)間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。 ? 建議： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 24 sig Bid . 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn ? 結(jié)果： 用藥 1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥 2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。 ? B4病史摘要： 患兒男性， 3歲。反復(fù)氣喘 3個(gè)月。 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長?；純鹤杂灼つw濕疹。對花粉過敏，無藥物過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 布地奈德干粉吸入劑（ 100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。 ? 分析： 該干粉吸入劑（ tuberhaler）所需的理想吸氣流速為 60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達(dá)不到吸氣流速。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動力，通過射流霧化器吸入藥物。使用 spacer+pMDI時(shí)先把藥物噴入 spacer中，隨后患兒吸入 spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。 ? 建議： 布地奈德氣霧劑（ 200μg） 1支 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 經(jīng)帶面罩的儲霧器吸入。 ? 結(jié)果： 2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。 ? B5病史摘要： 患者男性， 65歲，反復(fù)氣喘 55年，再發(fā) 2天?；颊?10歲時(shí)診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無痰，無發(fā)熱。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音?；颊哂懈哐獕菏?5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘輕度發(fā)作 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 奧亭止咳露（ 150ml） 1瓶 sig 10ml tid . 用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測血壓發(fā)現(xiàn)血壓為 150/90mmHg，較平時(shí)的130/80mmHg有所升高。 ? 分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（ ）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（ 20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（ ）、鹽酸麻黃堿（ ）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對 α和 β受體均有激動作用，因此在治療哮喘的同時(shí)，還有對心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。對于有高血壓的患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。 可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊 ()、甘草流浸膏 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。對血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。 ? 結(jié)果： 換藥后血壓控制滿意。 ? B6病史摘要： 患者女性， 35歲。 20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，冬春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，經(jīng) MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。 2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸稍促， 24次 /分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）： 92%。患者無其它基礎(chǔ)疾病。對青霉素過敏。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 急診留觀處理： 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。 ? 分析： 追問病史，得知患者于 1周前因竇性心動過速就診，口服普奈洛爾 10mg， tid。普奈洛爾為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯 β1和 β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。 ? 結(jié)果： 停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。 ? B7病史摘要： 患者男性， 64歲。反復(fù)氣喘 20年，再發(fā) 3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。 3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診：呼吸稍促， 23次 /分，雙肺散在哮鳴音。肺功能： FEV1為預(yù)計(jì)值的 92%?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無其它基礎(chǔ)疾病。有吸煙史 30年，半包 /天，已戒煙 10年。無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。 ? 分析： 復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇 120μg。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。 異丙托溴胺對呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌的作用較弱。對于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。 ? 建議： 換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時(shí)吸入以緩解癥狀 ? 結(jié)果： 患者停用復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持每天兩次吸入沙美特羅 /氟替卡松吸入劑，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。 ? B8病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑 300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。 2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動即感氣促，多次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。 ? B8病史摘要 2： 聽診：呼吸稍促， 25次 /分，雙肺彌漫