醫(yī)療質(zhì)量考核方案(編輯修改稿)
2024-12-14 09:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 2 分 缺入院診斷 3 分 缺住院醫(yī)師簽名 3 分 四、 病程記錄（ 40分） 要求： 1. 首次病程記錄應(yīng) 當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。 2. 日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?1次病程記錄；對(duì)病重患者至少 2天記錄1 次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄 1 次病程記錄。 3. 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。 4. 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?1次、對(duì)病重患者至少 2天記錄1 次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄 1 次病程記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 5. 手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前 48 小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)由手 術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃。 10 分 首次病程記錄缺某一部分 2 分 /部分 首次病程記錄某一部分書寫由缺陷 1 分 /部分 未按規(guī)定書寫日常病程記錄 1 分 /次 由搶救醫(yī)囑缺搶救記錄 2 分 /次 搶救記錄有缺陷 1 分 /部分 缺交（接）班記錄 3 分 /次 交（接）班記錄有缺陷 1 分 /處 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄 2 分 /次 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 3 分 /次 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷 1 分 /處 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)處（入）記錄 2 分 /次 缺階段小結(jié) 3 分 /次 階段小結(jié)有缺陷 2 分 /次 缺會(huì)診記錄單 2 分 /次 會(huì)診記錄有缺陷 1 分 /處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄 5 分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷 2 分 /處 缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 5 分 首次查房記錄未在 48 小時(shí)內(nèi)完成 2 分 首次查房記錄有缺陷 1 分 /處 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 10 分 患者住院 2 周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 5 分 未按規(guī)定書寫日常查房記錄 2 分 /次 擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 3 分 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看
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