【文章內(nèi)容簡介】 申請醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理20首診負(fù)責(zé)制度患者病情評估制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告制度查對制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度病歷管理制度未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象常規(guī)項(xiàng)目未檢查檢查結(jié)果未回歸病歷未按照時(shí)限要求完成患者病情評估評估結(jié)果未記錄在病程記錄中未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房查房記錄無上級(jí)醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容與住院醫(yī)師雷同或未簽名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院無上級(jí)醫(yī)師意見未按規(guī)定會(huì)診或外請專家無討論記錄會(huì)診及轉(zhuǎn)科無會(huì)診醫(yī)囑和病程記錄危重患者未按照規(guī)定程序處理或上報(bào)搶救無記錄、病危無告知及記錄病?；颊呶聪蛏霞?jí)醫(yī)師匯報(bào)未按規(guī)定程序處理危急值無手術(shù)資格人員做手術(shù)手術(shù)無上級(jí)醫(yī)師及科室主任審批重大手術(shù)無科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)囑和進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療未執(zhí)行查對制度；手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或安全核對重點(diǎn)部門患者無腕帶標(biāo)識(shí)開展新技術(shù)未按規(guī)定準(zhǔn)入或辦理審批實(shí)施新技術(shù)未同患者簽署協(xié)議書住院病人無首次、住院期間、出院病情溝通特殊檢查、治療、手術(shù)患者無簽字入院記錄24小時(shí)無確認(rèn)簽字非本人簽字檢查、治療無授權(quán)委托書未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時(shí)限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時(shí)打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃首次病程記錄中診療計(jì)劃不具體各種檢查、診療報(bào)告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時(shí)歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時(shí)限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄雷同階段小結(jié)未按時(shí)完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時(shí)5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，各項(xiàng)記錄格式正確、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確，按規(guī)定時(shí)限歸檔，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項(xiàng)重要醫(yī)囑更改及理由未記錄重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項(xiàng)2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)20出入院診斷符合率≥95%危重病人搶救成功率≥80%手術(shù)前后診斷符合率≥95%病歷甲級(jí)率≥90%每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到5/次此表由醫(yī)務(wù)部及臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。附表:41 手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織醫(yī)療文書檢查、科內(nèi)會(huì)診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次麻醉質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開病歷評價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會(huì)診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量安全及病歷評價(jià)會(huì)議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施非計(jì)劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)或麻醉無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)危急值未登記未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時(shí)限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動(dòng)無帶教醫(yī)師外出或外請會(huì)診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會(huì)診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理30首診負(fù)責(zé)制度危重患者搶救制度會(huì)診制度查對制度麻醉前、后訪視制度麻醉醫(yī)師分級(jí)操作規(guī)定醫(yī)患溝通制度醫(yī)療文書管理拒絕麻醉患者或有推諉病人現(xiàn)象危重患者未按照規(guī)定程序處理未按規(guī)定程序處理危急值會(huì)診超過時(shí)限會(huì)診后無書寫會(huì)診記錄在手術(shù)過程中未落實(shí)查對制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)安全核對未執(zhí)行麻醉安全流程檢查未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)評估、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級(jí)操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署同意書麻醉同意書無患者（親屬）或醫(yī)師簽字24小時(shí)未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記項(xiàng)目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標(biāo)20麻醉記錄單合格率＞98%手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100%評估與討論的記錄完整性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。附表:42 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項(xiàng)目分值評價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。科主任每周組織各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗(yàn)師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）；每月組織1次檢驗(yàn)質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開室內(nèi)評價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項(xiàng)目未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗(yàn)程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全缺實(shí)施質(zhì)控失控處理記錄室內(nèi)質(zhì)控?zé)o負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通每月未對臨床進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送督察未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項(xiàng)目未按規(guī)定開展檢驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/項(xiàng)執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》和《艾滋病檢測工作規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目檢驗(yàn)儀器、試劑不符合國家標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動(dòng)無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定及操作執(zhí)行發(fā)生差錯(cuò)無及時(shí)上報(bào)未按規(guī)定及操作執(zhí)行10/次5/人次5/項(xiàng)5/項(xiàng)5/次5/次3/次5/次制度管理30加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制，做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理。 急診常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目30分鐘內(nèi)未出結(jié)果急診生化項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)未出結(jié)果未按危急值處理程序?qū)?biāo)本檢測進(jìn)行復(fù)核危急值未登記危急值未報(bào)告樣本的驗(yàn)收、前處理、檢測后未按規(guī)定保存檢驗(yàn)人員未執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實(shí)驗(yàn)記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗(yàn)報(bào)告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字審核檢驗(yàn)師非中級(jí)職稱無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒有溫度記錄使用過期試劑菌種、毒株未按規(guī)定收集、取用、記錄危險(xiǎn)品未按規(guī)定儲(chǔ)存、記錄管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項(xiàng)2/次2/人2/項(xiàng)1/張1/張2/臺(tái)2/臺(tái)5/次2/項(xiàng)2/項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)20臨檢常規(guī)≤30 分鐘出報(bào)告。微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4 個(gè)工作日。一般化驗(yàn)檢查4小時(shí)內(nèi)看到結(jié)果。時(shí)限符合率≥90%。檢驗(yàn)報(bào)告合格率 100%一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。附表:43 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗(yàn)師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）；每月組織1次檢驗(yàn)質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開室內(nèi)評價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗(yàn)程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全缺實(shí)施質(zhì)控失控處理記錄每月對醫(yī)師合理用血情況無進(jìn)行評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)輸血醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施每季度無臨床科室及醫(yī)師用血評價(jià)、分析發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通未參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療未按規(guī)定值班或脫崗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行報(bào)告單中模仿他人或代替他人簽名實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動(dòng)無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程發(fā)生差錯(cuò)無及時(shí)上報(bào)未按規(guī)定操作執(zhí)行未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/人次5/項(xiàng)5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落實(shí)衛(wèi)生部輸血相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)臨床用血管理制度。滿足臨床用血需要，保障臨床用血安全。血液庫存量不能保障臨床用血血液貯存、運(yùn)輸不符合規(guī)定急診輸血未在半小時(shí)內(nèi)完成交叉配血并發(fā)血未按規(guī)定審核輸血申請及適應(yīng)癥無輸血報(bào)告單、記錄單未執(zhí)行核對制度未按規(guī)定辦理入出庫手續(xù)輸血文字檔案或微機(jī)記錄保存不完善無輸血反應(yīng)及輸血感染的登記記錄未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實(shí)驗(yàn)記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗(yàn)報(bào)告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字無儀器