【文章內(nèi)容簡介】 申請醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理20首診負責制度患者病情評估制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)資格準入、分級管理、重大手術(shù)報告制度查對制度新技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度病歷管理制度未執(zhí)行首診負責制或有推諉現(xiàn)象常規(guī)項目未檢查檢查結(jié)果未回歸病歷未按照時限要求完成患者病情評估評估結(jié)果未記錄在病程記錄中未在規(guī)定時限內(nèi)進行三級醫(yī)師查房查房記錄無上級醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案上級醫(yī)師查房內(nèi)容與住院醫(yī)師雷同或未簽名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院無上級醫(yī)師意見未按規(guī)定會診或外請專家無討論記錄會診及轉(zhuǎn)科無會診醫(yī)囑和病程記錄危重患者未按照規(guī)定程序處理或上報搶救無記錄、病危無告知及記錄病?；颊呶聪蛏霞夅t(yī)師匯報未按規(guī)定程序處理危急值無手術(shù)資格人員做手術(shù)手術(shù)無上級醫(yī)師及科室主任審批重大手術(shù)無科室負責人及醫(yī)務(wù)部審批手術(shù)前未進行手術(shù)風險評估醫(yī)囑和進行各項檢查、治療未執(zhí)行查對制度；手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)風險評估或安全核對重點部門患者無腕帶標識開展新技術(shù)未按規(guī)定準入或辦理審批實施新技術(shù)未同患者簽署協(xié)議書住院病人無首次、住院期間、出院病情溝通特殊檢查、治療、手術(shù)患者無簽字入院記錄24小時無確認簽字非本人簽字檢查、治療無授權(quán)委托書未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃首次病程記錄中診療計劃不具體各種檢查、診療報告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄雷同階段小結(jié)未按時完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴格按照病歷檢查考評標準進行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項重要醫(yī)囑更改及理由未記錄重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認制重要的病情變化和治療措施未記錄重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量指標20出入院診斷符合率≥95%危重病人搶救成功率≥80%手術(shù)前后診斷符合率≥95%病歷甲級率≥90%每項指標達不到5/次此表由醫(yī)務(wù)部及臨床科室質(zhì)控小組負責考核，每項分值可以倒扣。附表:41 手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標準評價要點及方法扣分標準得分科室質(zhì)量管理40加強科室質(zhì)控管理。科主任每周組織醫(yī)療文書檢查、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次麻醉質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度認真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。加強病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標無分析及整改措施非計劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生差錯或麻醉無責不良事件無及時上報危急值未登記未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》嚴格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理30首診負責制度危重患者搶救制度會診制度查對制度麻醉前、后訪視制度麻醉醫(yī)師分級操作規(guī)定醫(yī)患溝通制度醫(yī)療文書管理拒絕麻醉患者或有推諉病人現(xiàn)象危重患者未按照規(guī)定程序處理未按規(guī)定程序處理危急值會診超過時限會診后無書寫會診記錄在手術(shù)過程中未落實查對制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)安全核對未執(zhí)行麻醉安全流程檢查未在規(guī)定時限內(nèi)評估、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風險評估術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署同意書麻醉同意書無患者（親屬）或醫(yī)師簽字24小時未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記項目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標20麻醉記錄單合格率＞98%手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100%評估與討論的記錄完整性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項指標不達標5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科負責考核，每項分值可以倒扣。附表:42 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目分值評價項目及標準評價要點及方法扣分標準得分科室質(zhì)量管理40加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織各實驗室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗師操作流程2次（每人2項以上）；每月組織1次檢驗質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。嚴格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項目未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗程序檢查、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全缺實施質(zhì)控失控處理記錄室內(nèi)質(zhì)控無負責人簽字醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時上報檢驗醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標無分析及整改措施發(fā)生差錯或檢驗無責不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月未對臨床進行標本采集與運送督察未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項目未按規(guī)定開展檢驗技術(shù)項目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理10嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《臨床檢驗操作規(guī)范》和《艾滋病檢測工作規(guī)范》嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行開展淘汰和未經(jīng)批準的項目檢驗儀器、試劑不符合國家標準和準入范圍實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定及操作執(zhí)行發(fā)生差錯無及時上報未按規(guī)定及操作執(zhí)行10/次5/人次5/項5/項5/次5/次3/次5/次制度管理30加強急診檢驗質(zhì)量管理實行檢驗全程質(zhì)量管理加強危險品、毒株、菌株的控制，做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理。 急診常規(guī)化驗項目30分鐘內(nèi)未出結(jié)果急診生化項目2小時內(nèi)未出結(jié)果未按危急值處理程序?qū)吮緳z測進行復(fù)核危急值未登記危急值未報告樣本的驗收、前處理、檢測后未按規(guī)定保存檢驗人員未執(zhí)行檢驗相關(guān)標準程序及流程未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字審核檢驗師非中級職稱無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運行狀態(tài)標示恒溫儀器沒有溫度記錄使用過期試劑菌種、毒株未按規(guī)定收集、取用、記錄危險品未按規(guī)定儲存、記錄管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項2/次2/人2/項1/張1/張2/臺2/臺5/次2/項2/項質(zhì)量指標20臨檢常規(guī)≤30 分鐘出報告。微生物常規(guī)項目≤4 個工作日。一般化驗檢查4小時內(nèi)看到結(jié)果。時限符合率≥90%。檢驗報告合格率 100%一項指標不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗科負責考核，每項分值可以倒扣。附表:43 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標準評價要點及方法扣分標準得分科室質(zhì)量管理40加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織各實驗室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗師操作流程2次（每人2項以上）；每月組織1次檢驗質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。嚴格執(zhí)行值班制度未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗程序檢查、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全缺實施質(zhì)控失控處理記錄每月對醫(yī)師合理用血情況無進行評價醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時上報輸血醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標無分析及整改措施每季度無臨床科室及醫(yī)師用血評價、分析發(fā)生差錯或檢驗無責不良事件無及時上報每月無與臨床溝通未參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療未按規(guī)定值班或脫崗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次執(zhí)業(yè)管理10嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《臨床檢驗操作規(guī)范》嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》嚴格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行報告單中模仿他人或代替他人簽名實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定執(zhí)行標準化操作規(guī)程發(fā)生差錯無及時上報未按規(guī)定操作執(zhí)行未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/人次5/項5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落實衛(wèi)生部輸血相關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，落實臨床用血管理制度。滿足臨床用血需要，保障臨床用血安全。血液庫存量不能保障臨床用血血液貯存、運輸不符合規(guī)定急診輸血未在半小時內(nèi)完成交叉配血并發(fā)血未按規(guī)定審核輸血申請及適應(yīng)癥無輸血報告單、記錄單未執(zhí)行核對制度未按規(guī)定辦理入出庫手續(xù)輸血文字檔案或微機記錄保存不完善無輸血反應(yīng)及輸血感染的登記記錄未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字無儀器