【文章內容簡介】 查、治療后的特殊情況（如不良反應）及監(jiān)測結果→護理措施落實情況→寫記錄時患者的病情及主訴→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關事宜。⑹ 以上患者日間記錄時間應在7：00—17：00以后，上夜班記錄時間可在17：00～7：00時間段記錄，若有病情變化隨時記錄。⑺ 普通患者：精神狀態(tài)→寒熱→頭身→專病主癥→胃納→二便→執(zhí)行治療情況→著重記錄護理措施及健康教育落實情況。三至四天記錄一次，當天具體記錄時間不定，病情變化隨時記錄。⑻ 出院患者：患者的精神狀態(tài)→疾病康復情況（如入院時癥狀改善情況）→出院時間→出院指導內容及落實情況（包括用藥、休息與活動、生活起居、飲食、情志、疾病的針對性指導及特殊注意事項、復診時間等）。⑼ 轉入、轉出按入院、出院書寫，注意寫明皮膚情況。 危重病護理記錄流程危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑（書面病危或特級、一級），對危重患者住院期間護理 轉出監(jiān)護室、轉科、危重護理改一般護理記錄時、出院前應有病情小結。 病情評估記錄客觀、準確，書寫內容應根據?？铺攸c。并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，納眠情況。病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等 協助患者穿好衣、褲，整理床單位手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口、各種管道及引流情況（各種引流液需要記錄顏色、量、性質）。在交班時病情要有綜合性的描述，病情有變化隨時記錄將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆 出入液量：⑴ 入量包括：食物含水量、飲水量、鼻飼液體量和輸入量等； ⑵ 出量包括：尿量及嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液 出入量統計：白天小結為“日間小結”， 時間為每天7：00至17：00；全天總結為“24小時總結”， 時間為昨日7：00至今日7：00；統計總量精確到毫升。統計不足24小時的，按實際時間記錄記錄頻次：日間至少2小時一次，夜間至少4小時一次作業(yè)指導：危重護理每班記錄，病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時隨時記錄。護士記錄后在相應欄內簽全名。護理文件書寫流程按要求測量相關數值，如有異常及時報告醫(yī)生，并予對癥處理 準確、及時處理醫(yī)囑，記錄規(guī)范及時記錄測量結果，記錄完畢要檢查、核對一次 管床護士每三天檢查、整理一次協助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆科護士長每周檢查、整理一次，及時總結存在問題并制定解決方法患者出院當天，責任護士質控各種表格記錄情況，科護士長檢查，合格方可交醫(yī)務科保管作業(yè)指導：測量時如有疑問，應重新測量一次。注意不可弄虛作假。測量時要備本子、筆，及時作初步記錄，以防遺忘測得的數值。書寫格式要規(guī)范，各項內容填寫要齊全、無漏項，保持卷面清潔，無錯別字，手寫時不能超格，書寫過程中出現錯誤時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，切忌涂改、粘貼、刀刮等。字跡要端正、清晰，眉欄及各項填寫要齊全。記錄完后要再核對一次，最后簽完全名。因搶救急?；颊撸茨芗皶r記錄的，當班護士應在搶救完畢后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。體溫表：⑴ 按規(guī)定統一紅色和黑色簽字筆書寫和描繪。（電腦打印者除外）⑵ 手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術次日為術后第一日，連續(xù)記錄14天。若在第一次手術后14天內實施第二次手術，則第二次手術后日數作分子，第一次作分母，連續(xù)記錄至末次手術后的第14天。⑶測量體溫的頻率：常規(guī)每日1次，新入院或轉科、手術后體溫正常者每日測2次，連續(xù)3天。～，連續(xù)3天正常后改為每日1次。⑷體溫≥390C以上時應有降溫措施，半小時后要有降溫記錄。若降溫后體溫反而上升，則將藍畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連。若體溫不升，則在350C橫線下相應的時間欄內用藍筆縱向填寫“體溫不升”。⑸心率與脈搏不一致的情況下，如心房纖顫的患者，要同時測量心率與脈搏并記錄。⑹大便應是24小時內的次數，即昨日15時至今日15時的大便次數。 “0／E”表示灌腸后無大便；“1／E”表示灌腸后1次大便；“*／E”表示灌腸后大便多次；“1 2／E”表示灌腸前1次，灌腸后2次大便；3／2E”表示灌腸2次后大便3次；“*”表示10次或有假肛。⑺患者請假或因故離院，須經醫(yī)生批準，履行相應手續(xù)后護士方可體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次與上次體溫不連線，護士應在護理記錄單上記錄。⑻體重和血壓用藍筆填寫。入院當天應有記錄，常規(guī)每周測量1次。病情危重或臥床體重不能測量者應填寫“平車”或“臥床”。具體入院方式和有特殊體位說明的記錄在一般或危重護理記錄單上。血壓需每日測量多次者，記錄在一般或危重護理記錄單上。兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。⑼數據計量單位：體溫（0C）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（kg，新生兒以“g”為單位）、血壓（mmHg）。新生兒年齡精確到小時（如天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如月，表示3歲零1月）。長期及臨時醫(yī)囑：⑴ 處理醫(yī)囑和簽名均要及時，普通醫(yī)囑開出后2小時內執(zhí)行，急處理的醫(yī)囑立即執(zhí)行，臨時醫(yī)囑24小時有效。手簽名在電腦簽名下方空格處。 ⑵ 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑應注意復述與醫(yī)生核對后在執(zhí)行，并留下安瓶等以備核對，搶救完畢后及時補記醫(yī)囑。⑶ 醫(yī)生開出的醫(yī)囑有涂改、粘貼、刀刮等現象時，應請醫(yī)生重抄更正后方可執(zhí)行；如遇醫(yī)囑有疑問，應弄清楚或請教醫(yī)生后再執(zhí)行。⑷醫(yī)囑執(zhí)行單：由執(zhí)行者簽全名；執(zhí)行時間用24小時制（如18：32），精確到分鐘。記出入量者要詳細交代患者如何配合，停留尿管并進行膀胱沖洗者應除外膀胱沖洗液量，記錄時不可直接從尿袋的刻度上讀數，應用量杯。 電腦醫(yī)囑處理和查對流程醫(yī)囑處理：登陸 →醫(yī)囑查錄→醫(yī)囑執(zhí)行→確認→打印領藥單，執(zhí)行單。 打印相關單據：進入目錄→醫(yī)囑處理→相關單據→大科室領藥單，個人領藥單，入院介紹，申請單打印，醫(yī)囑執(zhí)行單打印 查對：核對電腦、病歷、醫(yī)囑單及各類治療單。（核對各類收費明細）協助患者穿好衣、褲，整理床單位如醫(yī)囑有誤及時記錄于醫(yī)囑記事本告知醫(yī)生更正將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆更正核對并在查對本上簽名作業(yè)指導：，兩人核對后及時執(zhí)行。（包括白班、夜班）。護士執(zhí)行后登記在醫(yī)囑查對本上，并簽名。 電腦醫(yī)囑查費流程進入住院管理系統 執(zhí)行要查帳患者醫(yī)囑點擊查詢住院患者費用 輸入床號和住院號協助患者穿好衣、褲，整理床單位按需點擊查詢的內容或按每天查詢全部費用將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆分別查詢各種費用與醫(yī)囑是否相符并及時調整輔助科室收費類別不相符時，通知相應科室調整床位費不相符時，及時調整出院患者確定無誤后辦出院，通知患者結帳作業(yè)指導：查帳必須認真仔細，根據醫(yī)囑逐項查對，不要漏項。有與醫(yī)囑不相符的項目及時通知相關科室糾正，避免漏收或錯收。查帳時注意醫(yī)囑首末次數，如有不符，及時糾正。記出入量流程備齊用物至患者床前 核對患者姓名、床號、發(fā)放計量工具，做好解釋說明教會患者（或其家屬、陪人）正確試用計量工具，準確讀取數據 指導患者（或陪護人員）正確記錄每日出入量協助患者穿好衣、褲，整理床單位夜班護士每日晨7點至患者床前計算該患者前一天的出、入量總和并登記結果將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆把出、入量總和記錄在體溫單上，危重患者應同時記錄在危重患者護理記錄上，并作好交接班作業(yè)指導：出、入量計算應從當天晨7點至次日7點。新入院患者記錄時間應從入院時間開始計算。液體應用帶刻度的計量工具測量，以毫升（ml）為單位；固體以克（g）為單位；食物的含水量可根據換算表計算。對尿失禁的患者，可用稱紙尿片重量或留置尿管、尿袋的方法來記錄尿量。加強巡視病房，如發(fā)現患者不按規(guī)定記錄出入量，應加強宣傳，并在早晨交班時互相提醒、監(jiān)督，為醫(yī)生提供準確可靠的數據。對因各種原因無法自行記錄出入量的患者，應積極主動幫助測量記錄，或可教會其家屬或陪護人員正確測量記錄出入量。記錄出入量應嚴謹認真，不可隨意估計，更不可弄需作假，對有疑問的數據應認真核對，仔細詢問，準確計量。出量包括：大小便、汗液、各種引流物、嘔吐物等。醫(yī)院常用食物含水量食物 單位 原料重量（g） 含水量（g） 食物 單位 原料重量（g） 含水量（g） 米飯 1中碗 100 240 松花蛋 1個 60 34 大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1小碗 25 200 鴨蛋 1個　100 72 面條 1大碗（2兩） 100 250 餛飩 1大碗 100 350 饅頭 1個 50 25 牛奶 1大杯 250 217 花卷 1個 50 25 豆?jié){ 1大杯 250 230 燒餅 1個 50 20 蒸雞蛋 1大碗 60 260 油餅 1個 100 25 牛肉 　100 69 豆沙包 1個 50 34 豬肉 　100 29 菜包 1個 150 80 羊肉 　100 59 水餃 1個 10 20 青菜　100 92 蛋糕 1塊 50 25 大白菜 　100 96 餅 干 1塊 7 2 冬瓜 　100 97 油 條 　50 12 豆腐 　100 90 煮雞蛋 1個 40 30 帶魚 　100 50 各種水果含水量 名稱 重量（g） 含水量（g） 名稱 重量（g） 含 水量（g） 西瓜 100 79 葡萄 100 65 甜瓜 100 66 桃子 100 82 西紅柿 100 90 杏子 100 80 蘿卜 100 73 柿子 100 58 李子 100 68 香蕉 100 60 櫻桃 100 67 橘子 100 54 黃瓜 100 83 菠蘿 100 86 蘋果 100 68 柚子 100 85 梨子 100 71 廣柑 100 88 中醫(yī)護理病歷流程評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等） 問病史（包括現病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、 住院評估表等相關內容采集病歷資料），并記錄根據病情作必要的體查，如生命體征測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄 入院當天需做好住院安全防范指導及有關制度的介紹，以后每天根據病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導協助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表作業(yè)指導：，住院時間超過一周的患者。一般應挑選本科的辨證施護病種來書寫。：（2） 注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。（3） 主訴及病情要用中醫(yī)術語或中西醫(yī)術語描述。