【文章內容簡介】 并及時通知醫(yī)生。 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應根據患者病情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前應口頭重復醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓶保留，搶救工作結 束后，經二人核對，補全醫(yī)囑后方可棄之。 對危急患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化情況、搶救經過、各種用藥等要詳細交班。 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，詳細通報病情變化。 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。 25 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理文件書寫制度 護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理 病歷（一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術護理記錄單）、病房日志。 護理文件一律用藍色鋼筆或中性油水筆書寫，字跡清晰，文字簡練，運用醫(yī)學術語。 各楣欄項目、頁碼填寫完整，無遺漏。 護理記錄一律用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱除外。 護理記錄文字、標點工整，記錄客觀、真實、及時、準確、全面，語句通順，關鍵詞字表達清楚，客觀病情變化按時間順序記錄，并同時記錄護理措施及效果，病情觀察要有連續(xù)性。 因搶救急危重患者，未能及時書寫護理病歷的，應在搶 救后6 小時內據實補記，并加以說明。無特殊情況按規(guī)定記錄。 護理病歷具有法律效力，不得隨意刪改、刮涂或剪貼。如在書寫過程中出現(xiàn)錯誤，可在錯誤上方劃兩條橫線，然后蓋名章以示修改的責任者；如一頁內書寫修改超過 5 處，應重新抄寫。 記錄者簽全名。實習護士、輔助護士書寫的護理病歷，應當由帶教老師審閱、修改并簽名，簽名格式為“書寫者姓名 /審核者姓名”。 體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術護理記錄單的書寫要求應嚴格按 2020 年醫(yī)院下發(fā)的《護理 26 文件書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。 27 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用。 由護士長與辦公室護士專門管理，負責領取藥品和保管工作。 每月清點并記錄，做到帳物相符，并進行檢查，防止積壓、變質情況發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊等藥品時，應立即報告藥劑科處理。 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加 鎖。 需要冷藏的藥品（如：凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內，以免影響藥效。 病房毒、麻藥管理要求： （ 1）病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 （ 2）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖。 （ 3）每班交接班時，必須交接點清，雙方簽全名，毒、麻藥嚴格按醫(yī)囑使用，使用后保留空安瓶。 （ 4）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間，護士簽名。 28 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 第三節(jié) 護理質量與安全制度 一、護理質量監(jiān)管制度 按護理質量標準實行三級監(jiān)控，即：護理部 — 科室 — 各護理單元，實行護理質量管理委員會負責制，各科、病區(qū)有與護理部相對應的質控組織，實行全面護理質量監(jiān)控。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領導下，負責對病區(qū)護理質量的自查，每周對相關內容進行檢查，結果記錄在病區(qū)“質量自控”本上。 各科護理質量監(jiān)控組每月必須對全科護理質量做全面檢查，其檢查結果記錄各科室護理質量督查本上。 護理部每月對全院 護理質量相關項目隨時抽查，每月對全院護理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質控辦上交質控評分，并在護士長例會上反饋。 護理質量管理委員會每季對全院護理工作進行全方位檢查，覆蓋面達全院各護理單元。檢查后召開護理質量講評會，在護士長例會上綜合評價護理質量。 護理質量管理委員會每年組織活動 4 次，修訂質量評估標準，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進方法，確定改進目標。學習質量管理知識，強化自身建設。 29 為進一步提高質量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵大家為解決質量管理中的難題做專項調研、攻關，護理部特設“九條 線”進行質量評價，并提出相應的改進措施。 護理質量管理委員會根據工作需要，原則上每年注入新生力量補充，保持組織的生機和活力。 30 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 二、危重患者護理質量管理制度 凡是危重患者均設專人守護，制定護理計劃，嚴密觀察生命體征和病情變化。 危重患者病情發(fā)生變化時，護士應立即進行床旁急救，并及時通知醫(yī)生。 備齊各種監(jiān)護儀器及 搶救器材、藥品，隨時準備搶救。 嚴格執(zhí)行交接班制度和三查十對制度，對危重患者病情變化情況、搶救經過、各種用藥、觀察重點、 24 小時出入量、皮膚等要做詳細交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認，同時在護理記錄單簽字，以明確責任；其它內容要以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 及時準確填寫危重患者護理計劃單、護理記錄單，并按規(guī)定時間做出小結或總結。 根據病情定時為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預防并發(fā)癥。 認真做好晨晚間護理，生活上給予周密照顧，生活護理均有護理人員完成。 重大或涉 及多科搶救要求多科護理配合時，各相關臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報護理部外，還應及時上報 31 主管院長，時間外或節(jié)假日報院內總值班。 32 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 三、危重患者護理質量考評制度 護理質量管理委員會每季對全院的護理質量進行檢查，重點突出對危重患者 的護理質量評價。 護理部每月對全院危重患者的護理質量進行抽查并反饋，同時實施跟蹤監(jiān)控。 科室內護士長或護理質量控制小組每日對危重患者的護理質量進行監(jiān)督、考核、評價與指導。 評價內容： （ 1）評價危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護理記錄交接）。 （ 2）評價危重患者的分級護理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時，生活護理、基礎護理、專科護理是否達到質量要求。 （ 3）評價危重患者的治療護理措施是否及時，搶救技術是否熟練。 （ 4）評價當班護理人員和責任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評價危重患 者的護理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書寫規(guī)范要求進行書寫。 （ 6）評價危重患者各階段的宣教指導是否到位。 （ 7）危重患者搶救設備及急救物品準備情況是否完好齊備。 33 （ 8）評價危重患者出現(xiàn)非本?？坪喜Y或疑難護理問題時，能否通過護理會診、疑難病歷討論或其他方式及時進行解決。 34 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 四、護 理安全管理制度 健全護理安全管理制度，建立護理安全監(jiān)控機制，并設專人負責，職責明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。 貫徹預防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護理人員培訓率和對相關知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內不良事件應急處理預案，并對護理人員進行培訓，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。 有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作質量標準、技術操作規(guī)范、各種疾 病護理常規(guī)等，內容完善、實用，操作性強。 認真執(zhí)行護理部有關“護理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標準，并嚴格執(zhí)行。 有完善的危重患者護理常規(guī)和急救流程，重點監(jiān)護的具體措施完整。 有護理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護措施，特別是特殊科室，如：腫瘤科、手術室、供應室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業(yè)技能培訓，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護理安全。 35 各級管理者要運用適當的管理方法和工具，結合具體事 例進行不良事件的剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件的 重復發(fā)生。 36 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中，因護理人員服務態(tài)度、服務質量或技術而發(fā)生的護理服務缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關部門轉至護理部的意見，均為護理投訴。 護理部設專人接待護理投訴，認真聽投訴者意 見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 護理部設有投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經過及整改措施。 護理部接到投訴后及時反饋，并調查核實，告知有關部門的護士長，科內應認真分析事件原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。 投訴經核實后，護理部可根據事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。 護理部每季在全院護士長例會上總結、分析，并制定相應措施。 37 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、患者識別制度 醫(yī)、護、技人員在執(zhí)行各項操作處置時，在嚴格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎上，至少同時使用患者的姓名、性別、床號 (門診號 )等三種方式來確認患者的身份。 清醒有正常思維和表達能力的患者，在執(zhí)行“三查十對”的同時，通過“詢問”的形式至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來確認患者的身份。 對于重癥、昏迷、新生兒、兒童及不具備正常思維及表達能力的患者在 嚴格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎上，通過使用“腕帶”標識，并且保證至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來識別確認患者。 手術患者嚴格執(zhí)行查對制度，并在術前一日開始配戴“腕帶”，嚴格按照書寫格式填寫內容，直到術后患者清醒可取下，以便于在手術全過程及轉運期間識別患者，同時手術室護士（臺上及巡回）在患者手術實施前，根據醫(yī)生在患者體表所做的表識與手術者、麻醉師進行識別確認。 護理人員在首次為患者配戴“腕帶”標識時，必須進行雙核對。 38 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 七、病人佩戴腕帶標識的管理制度與程序 （ 1）佩戴對象： 由于各種原因造成不能配合醫(yī)護人員在治療、護理時進行有效核對、溝通的患者，具體對象如下： 1）危重、意識障礙 、無自主能力、 老 年 性 癡 呆 以 及 部 分 精神病 病人 2）氣管切開、氣管插管及機械通氣病人 3）圍手術期病人 4）新生兒及 7 周歲以下兒童 5）救治成批突發(fā)事件病人數 ≥ 2 人 （ 2）佩戴程序： 1）各相關科室要嚴格按佩戴對象要求執(zhí)行腕帶佩戴工作