【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 并及時(shí)通知醫(yī)生。 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開(kāi)患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細(xì)記錄。 嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，并將空安瓶保留，搶救工作結(jié) 束后，經(jīng)二人核對(duì)，補(bǔ)全醫(yī)囑后方可棄之。 對(duì)危急患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變化情況、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等要詳細(xì)交班。 及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，詳細(xì)通報(bào)病情變化。 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。 25 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 五、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度 護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理 病歷（一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單）、病房日志。 護(hù)理文件一律用藍(lán)色鋼筆或中性油水筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，文字簡(jiǎn)練，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 各楣欄項(xiàng)目、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，無(wú)遺漏。 護(hù)理記錄一律用中文書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱除外。 護(hù)理記錄文字、標(biāo)點(diǎn)工整，記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，語(yǔ)句通順，關(guān)鍵詞字表達(dá)清楚，客觀病情變化按時(shí)間順序記錄，并同時(shí)記錄護(hù)理措施及效果，病情觀察要有連續(xù)性。 因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的，應(yīng)在搶 救后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。無(wú)特殊情況按規(guī)定記錄。 護(hù)理病歷具有法律效力，不得隨意刪改、刮涂或剪貼。如在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，可在錯(cuò)誤上方劃兩條橫線，然后蓋名章以示修改的責(zé)任者；如一頁(yè)內(nèi)書(shū)寫(xiě)修改超過(guò) 5 處，應(yīng)重新抄寫(xiě)。 記錄者簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)士、輔助護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)由帶教老師審閱、修改并簽名，簽名格式為“書(shū)寫(xiě)者姓名 /審核者姓名”。 體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求應(yīng)嚴(yán)格按 2020 年醫(yī)院下發(fā)的《護(hù)理 26 文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 27 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用。 由護(hù)士長(zhǎng)與辦公室護(hù)士專門(mén)管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取藥品和保管工作。 每月清點(diǎn)并記錄，做到帳物相符，并進(jìn)行檢查，防止積壓、變質(zhì)情況發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，應(yīng)立即報(bào)告藥劑科處理。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加 鎖。 需要冷藏的藥品（如：凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 病房毒、麻藥管理要求： （ 1）病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 （ 2）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖。 （ 3）每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方簽全名，毒、麻藥嚴(yán)格按醫(yī)囑使用，使用后保留空安瓶。 （ 4）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥品、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士簽名。 28 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 第三節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全制度 一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：護(hù)理部 — 科室 — 各護(hù)理單元，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的質(zhì)控組織，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。 各護(hù)理單元護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 各科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對(duì)全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護(hù)理質(zhì)量督查本上。 護(hù)理部每月對(duì)全院 護(hù)理質(zhì)量相關(guān)項(xiàng)目隨時(shí)抽查，每月對(duì)全院護(hù)理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評(píng)分，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行全方位檢查，覆蓋面達(dá)全院各護(hù)理單元。檢查后召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上綜合評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每年組織活動(dòng) 4 次，修訂質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進(jìn)方法，確定改進(jìn)目標(biāo)。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。 29 為進(jìn)一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵(lì)大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項(xiàng)調(diào)研、攻關(guān)，護(hù)理部特設(shè)“九條 線”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補(bǔ)充，保持組織的生機(jī)和活力。 30 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護(hù)，制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。 危重患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行床旁急救，并及時(shí)通知醫(yī)生。 備齊各種監(jiān)護(hù)儀器及 搶救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和三查十對(duì)制度，對(duì)危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥、觀察重點(diǎn)、 24 小時(shí)出入量、皮膚等要做詳細(xì)交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認(rèn)，同時(shí)在護(hù)理記錄單簽字，以明確責(zé)任；其它內(nèi)容要以書(shū)面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)危重患者護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單，并按規(guī)定時(shí)間做出小結(jié)或總結(jié)。 根據(jù)病情定時(shí)為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。 認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，生活上給予周密照顧，生活護(hù)理均有護(hù)理人員完成。 重大或涉 及多科搶救要求多科護(hù)理配合時(shí)，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報(bào)護(hù)理部外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào) 31 主管院長(zhǎng)，時(shí)間外或節(jié)假日?qǐng)?bào)院內(nèi)總值班。 32 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 三、危重患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出對(duì)危重患者 的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。 護(hù)理部每月對(duì)全院危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查并反饋，同時(shí)實(shí)施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理質(zhì)量控制小組每日對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。 評(píng)價(jià)內(nèi)容： （ 1）評(píng)價(jià)危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護(hù)理記錄交接）。 （ 2）評(píng)價(jià)危重患者的分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時(shí)，生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否達(dá)到質(zhì)量要求。 （ 3）評(píng)價(jià)危重患者的治療護(hù)理措施是否及時(shí)，搶救技術(shù)是否熟練。 （ 4）評(píng)價(jià)當(dāng)班護(hù)理人員和責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評(píng)價(jià)危重患 者的護(hù)理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 （ 6）評(píng)價(jià)危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 33 （ 8）評(píng)價(jià)危重患者出現(xiàn)非本?？坪喜Y或疑難護(hù)理問(wèn)題時(shí)，能否通過(guò)護(hù)理會(huì)診、疑難病歷討論或其他方式及時(shí)進(jìn)行解決。 34 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 四、護(hù) 理安全管理制度 健全護(hù)理安全管理制度，建立護(hù)理安全監(jiān)控機(jī)制，并設(shè)專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，并有完整記錄。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。 有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾 病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)“護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 有完善的危重患者護(hù)理常規(guī)和急救流程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施完整。 有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護(hù)措施，特別是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護(hù)理安全。 35 各級(jí)管理者要運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ撸Y(jié)合具體事 例進(jìn)行不良事件的剖析、案例講評(píng)，引以為戒，避免類似事件的 重復(fù)發(fā)生。 36 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 五、護(hù)理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書(shū)面或口頭舉報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門(mén)轉(zhuǎn)至護(hù)理部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。 護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真聽(tīng)投訴者意 見(jiàn)，使患者有機(jī)會(huì)傾訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。 護(hù)理部設(shè)有投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。 護(hù)理部接到投訴后及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知有關(guān)部門(mén)的護(hù)士長(zhǎng)，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護(hù)理部每季在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 37 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 六、患者識(shí)別制度 醫(yī)、護(hù)、技人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作處置時(shí)，在嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”制度的基礎(chǔ)上，至少同時(shí)使用患者的姓名、性別、床號(hào) (門(mén)診號(hào) )等三種方式來(lái)確認(rèn)患者的身份。 清醒有正常思維和表達(dá)能力的患者，在執(zhí)行“三查十對(duì)”的同時(shí)，通過(guò)“詢問(wèn)”的形式至少使用患者的姓名、性別、床號(hào)等三種方式來(lái)確認(rèn)患者的身份。 對(duì)于重癥、昏迷、新生兒、兒童及不具備正常思維及表達(dá)能力的患者在 嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”制度的基礎(chǔ)上，通過(guò)使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，并且保證至少使用患者的姓名、性別、床號(hào)等三種方式來(lái)識(shí)別確認(rèn)患者。 手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并在術(shù)前一日開(kāi)始配戴“腕帶”，嚴(yán)格按照書(shū)寫(xiě)格式填寫(xiě)內(nèi)容，直到術(shù)后患者清醒可取下，以便于在手術(shù)全過(guò)程及轉(zhuǎn)運(yùn)期間識(shí)別患者，同時(shí)手術(shù)室護(hù)士（臺(tái)上及巡回）在患者手術(shù)實(shí)施前，根據(jù)醫(yī)生在患者體表所做的表識(shí)與手術(shù)者、麻醉師進(jìn)行識(shí)別確認(rèn)。 護(hù)理人員在首次為患者配戴“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，必須進(jìn)行雙核對(duì)。 38 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 七、病人佩戴腕帶標(biāo)識(shí)的管理制度與程序 （ 1）佩戴對(duì)象： 由于各種原因造成不能配合醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理時(shí)進(jìn)行有效核對(duì)、溝通的患者，具體對(duì)象如下： 1）危重、意識(shí)障礙 、無(wú)自主能力、 老 年 性 癡 呆 以 及 部 分 精神病 病人 2）氣管切開(kāi)、氣管插管及機(jī)械通氣病人 3）圍手術(shù)期病人 4）新生兒及 7 周歲以下兒童 5）救治成批突發(fā)事件病人數(shù) ≥ 2 人 （ 2）佩戴程序： 1）各相關(guān)科室要嚴(yán)格按佩戴對(duì)象要求執(zhí)行腕帶佩戴工作