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正文內(nèi)容

中醫(yī)院護理部工作制度(編輯修改稿)

2024-12-11 04:19 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 并及時通知醫(yī)生。 參加搶救人員必須全力以赴,明確分工,緊密配合,聽從指揮,堅守崗位,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前,護士不能離開患者,應(yīng)根據(jù)患者病情及時給予相應(yīng)的處理,如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。 嚴密觀察病情,記錄要詳細,用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時,護士在用藥前應(yīng)口頭重復醫(yī)囑,醫(yī)生確認,第二人核對無誤后執(zhí)行,并將空安瓶保留,搶救工作結(jié) 束后,經(jīng)二人核對,補全醫(yī)囑后方可棄之。 對危急患者應(yīng)就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度,對病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交班。 及時與患者家屬或單位聯(lián)系,詳細通報病情變化。 搶救完畢后,除做好搶救記錄外,還需做好搶救小結(jié),以便總結(jié)經(jīng)驗,改進工作。 25 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理文件書寫制度 護理文件包括:體溫單、醫(yī)囑單、護理 病歷(一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單)、病房日志。 護理文件一律用藍色鋼筆或中性油水筆書寫,字跡清晰,文字簡練,運用醫(yī)學術(shù)語。 各楣欄項目、頁碼填寫完整,無遺漏。 護理記錄一律用中文書寫,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱除外。 護理記錄文字、標點工整,記錄客觀、真實、及時、準確、全面,語句通順,關(guān)鍵詞字表達清楚,客觀病情變化按時間順序記錄,并同時記錄護理措施及效果,病情觀察要有連續(xù)性。 因搶救急危重患者,未能及時書寫護理病歷的,應(yīng)在搶 救后6 小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。無特殊情況按規(guī)定記錄。 護理病歷具有法律效力,不得隨意刪改、刮涂或剪貼。如在書寫過程中出現(xiàn)錯誤,可在錯誤上方劃兩條橫線,然后蓋名章以示修改的責任者;如一頁內(nèi)書寫修改超過 5 處,應(yīng)重新抄寫。 記錄者簽全名。實習護士、輔助護士書寫的護理病歷,應(yīng)當由帶教老師審閱、修改并簽名,簽名格式為“書寫者姓名 /審核者姓名”。 體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單的書寫要求應(yīng)嚴格按 2020 年醫(yī)院下發(fā)的《護理 26 文件書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。 27 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品,只能供住院患者按醫(yī)囑使用,其他人不得私自取用。 由護士長與辦公室護士專門管理,負責領(lǐng)取藥品和保管工作。 每月清點并記錄,做到帳物相符,并進行檢查,防止積壓、變質(zhì)情況發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊等藥品時,應(yīng)立即報告藥劑科處理。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名,單獨存放并加 鎖。 需要冷藏的藥品(如:凍干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi),以免影響藥效。 病房毒、麻藥管理要求: ( 1)病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用,其他人員不得私自取用、借用。 ( 2)設(shè)專柜存放,專人管理,嚴格加鎖。 ( 3)每班交接班時,必須交接點清,雙方簽全名,毒、麻藥嚴格按醫(yī)囑使用,使用后保留空安瓶。 ( 4)建立毒、麻藥使用登記本,注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間,護士簽名。 28 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 第三節(jié) 護理質(zhì)量與安全制度 一、護理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護理質(zhì)量標準實行三級監(jiān)控,即:護理部 — 科室 — 各護理單元,實行護理質(zhì)量管理委員會負責制,各科、病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的質(zhì)控組織,實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導下,負責對病區(qū)護理質(zhì)量的自查,每周對相關(guān)內(nèi)容進行檢查,結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 各科護理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對全科護理質(zhì)量做全面檢查,其檢查結(jié)果記錄各科室護理質(zhì)量督查本上。 護理部每月對全院 護理質(zhì)量相關(guān)項目隨時抽查,每月對全院護理工作全方位檢查,并做好記錄及資料匯總,每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評分,并在護士長例會上反饋。 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院護理工作進行全方位檢查,覆蓋面達全院各護理單元。檢查后召開護理質(zhì)量講評會,在護士長例會上綜合評價護理質(zhì)量。 護理質(zhì)量管理委員會每年組織活動 4 次,修訂質(zhì)量評估標準,尋找薄弱環(huán)節(jié),商討有效改進方法,確定改進目標。學習質(zhì)量管理知識,強化自身建設(shè)。 29 為進一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性,鼓勵大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項調(diào)研、攻關(guān),護理部特設(shè)“九條 線”進行質(zhì)量評價,并提出相應(yīng)的改進措施。 護理質(zhì)量管理委員會根據(jù)工作需要,原則上每年注入新生力量補充,保持組織的生機和活力。 30 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 二、危重患者護理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護,制定護理計劃,嚴密觀察生命體征和病情變化。 危重患者病情發(fā)生變化時,護士應(yīng)立即進行床旁急救,并及時通知醫(yī)生。 備齊各種監(jiān)護儀器及 搶救器材、藥品,隨時準備搶救。 嚴格執(zhí)行交接班制度和三查十對制度,對危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥、觀察重點、 24 小時出入量、皮膚等要做詳細交班,如皮膚出現(xiàn)壓瘡,交接班雙方要相互確認,同時在護理記錄單簽字,以明確責任;其它內(nèi)容要以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。 及時準確填寫危重患者護理計劃單、護理記錄單,并按規(guī)定時間做出小結(jié)或總結(jié)。 根據(jù)病情定時為患者更換體位、床上擦浴、洗頭,預防并發(fā)癥。 認真做好晨晚間護理,生活上給予周密照顧,生活護理均有護理人員完成。 重大或涉 及多科搶救要求多科護理配合時,各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報護理部外,還應(yīng)及時上報 31 主管院長,時間外或節(jié)假日報院內(nèi)總值班。 32 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 三、危重患者護理質(zhì)量考評制度 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院的護理質(zhì)量進行檢查,重點突出對危重患者 的護理質(zhì)量評價。 護理部每月對全院危重患者的護理質(zhì)量進行抽查并反饋,同時實施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護士長或護理質(zhì)量控制小組每日對危重患者的護理質(zhì)量進行監(jiān)督、考核、評價與指導。 評價內(nèi)容: ( 1)評價危重患者的交接班情況(包括床頭交接及護理記錄交接)。 ( 2)評價危重患者的分級護理制度執(zhí)行是否到位,病情觀察是否及時,生活護理、基礎(chǔ)護理、??谱o理是否達到質(zhì)量要求。 ( 3)評價危重患者的治療護理措施是否及時,搶救技術(shù)是否熟練。 ( 4)評價當班護理人員和責任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 ( 5)評價危重患 者的護理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性,與病歷、病情是否一致,能否按照病歷書寫規(guī)范要求進行書寫。 ( 6)評價危重患者各階段的宣教指導是否到位。 ( 7)危重患者搶救設(shè)備及急救物品準備情況是否完好齊備。 33 ( 8)評價危重患者出現(xiàn)非本專科合并癥或疑難護理問題時,能否通過護理會診、疑難病歷討論或其他方式及時進行解決。 34 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 四、護 理安全管理制度 健全護理安全管理制度,建立護理安全監(jiān)控機制,并設(shè)專人負責,職責明確,定期活動,及時反饋,按期評估,并有完整記錄。 貫徹預防為主的管理原則,定期對各級護理人員進行安全知識培訓,不斷強化安全意識,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,護理人員培訓率和對相關(guān)知識(法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī))知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預案,并對護理人員進行培訓,提高其識別能力,并掌握處理流程和原則,如匯報、處置、護理、記錄等程序。 有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作質(zhì)量標準、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾 病護理常規(guī)等,內(nèi)容完善、實用,操作性強。 認真執(zhí)行護理部有關(guān)“護理文件書寫規(guī)范”,全院有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標準,并嚴格執(zhí)行。 有完善的危重患者護理常規(guī)和急救流程,重點監(jiān)護的具體措施完整。 有護理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護措施,特別是特殊科室,如:腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標識,各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級護理人員必須持證上崗,并不斷進行專業(yè)技能培訓,做到人崗匹配,確保醫(yī)療護理安全。 35 各級管理者要運用適當?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?,結(jié)合具體事 例進行不良事件的剖析、案例講評,引以為戒,避免類似事件的 重復發(fā)生。 36 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中,因護理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護理服務(wù)缺陷,引起的患者或家屬不滿,并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理部的意見,均為護理投訴。 護理部設(shè)專人接待護理投訴,認真聽投訴者意 見,使患者有機會傾訴自己的觀點,耐心安撫投訴者,并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細致,認真做好解釋說明工作,避免引發(fā)新的沖突。 護理部設(shè)有投訴專項記錄本,記錄投訴事件的發(fā)生原因,分析和處理經(jīng)過及整改措施。 護理部接到投訴后及時反饋,并調(diào)查核實,告知有關(guān)部門的護士長,科內(nèi)應(yīng)認真分析事件原因,總結(jié)經(jīng)驗,接受教訓,提出整改措施。 投訴經(jīng)核實后,護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度,給予當事人相應(yīng)的處理。 護理部每季在全院護士長例會上總結(jié)、分析,并制定相應(yīng)措施。 37 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、患者識別制度 醫(yī)、護、技人員在執(zhí)行各項操作處置時,在嚴格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎(chǔ)上,至少同時使用患者的姓名、性別、床號 (門診號 )等三種方式來確認患者的身份。 清醒有正常思維和表達能力的患者,在執(zhí)行“三查十對”的同時,通過“詢問”的形式至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來確認患者的身份。 對于重癥、昏迷、新生兒、兒童及不具備正常思維及表達能力的患者在 嚴格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎(chǔ)上,通過使用“腕帶”標識,并且保證至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來識別確認患者。 手術(shù)患者嚴格執(zhí)行查對制度,并在術(shù)前一日開始配戴“腕帶”,嚴格按照書寫格式填寫內(nèi)容,直到術(shù)后患者清醒可取下,以便于在手術(shù)全過程及轉(zhuǎn)運期間識別患者,同時手術(shù)室護士(臺上及巡回)在患者手術(shù)實施前,根據(jù)醫(yī)生在患者體表所做的表識與手術(shù)者、麻醉師進行識別確認。 護理人員在首次為患者配戴“腕帶”標識時,必須進行雙核對。 38 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 七、病人佩戴腕帶標識的管理制度與程序 ( 1)佩戴對象: 由于各種原因造成不能配合醫(yī)護人員在治療、護理時進行有效核對、溝通的患者,具體對象如下: 1)危重、意識障礙 、無自主能力、 老 年 性 癡 呆 以 及 部 分 精神病 病人 2)氣管切開、氣管插管及機械通氣病人 3)圍手術(shù)期病人 4)新生兒及 7 周歲以下兒童 5)救治成批突發(fā)事件病人數(shù) ≥ 2 人 ( 2)佩戴程序: 1)各相關(guān)科室要嚴格按佩戴對象要求執(zhí)行腕帶佩戴工作
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