【文章內(nèi)容簡介】 診病歷手冊，首診病歷記錄一般項目必須齊全，所記病情務(wù)求詳實、準(zhǔn)確，這是首診負(fù)責(zé)文字依據(jù) 。 （3） 首診醫(yī)生要能及準(zhǔn)確判斷病人的輕重緩急，遇危急病人就地?fù)尵?，同時盡快與急診聯(lián)系，并負(fù)責(zé)護(hù)送病人至急診科。 （4）病情復(fù)雜、疑難病人，首診醫(yī)生要及時請上級醫(yī)師或其他科室會診，以指導(dǎo)診斷治療 。（5）需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 的病人，首診醫(yī)生必與對方聯(lián)系好，并允許方可轉(zhuǎn)出。對危重癥負(fù)責(zé)護(hù)送。（6）需住院病人，要做好入院前必要的體格檢查和輔助檢查，正確書寫門診病例，方可開具入院通知。門診病歷、處方檢查制度門診設(shè)立門診病歷、處方管理委員會，由主管門診工作副院長任組長，醫(yī)務(wù)科及各科主任任組員。門診各科設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員一名，隨時監(jiān)督本科病歷、處方的質(zhì)量。監(jiān)督員每月抽查科內(nèi)病歷10分、處方50張，發(fā)現(xiàn)問題做好登記并上報科主任，及時糾正。醫(yī)務(wù)科每月抽查一次門診病歷及處方，并將抽查結(jié)果上報主管院長 ，發(fā)現(xiàn)問題反饋科室，并按相關(guān)處罰條例處罰。3 、門診科室之間每半年組織病歷、處方互查，互查結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科反饋相關(guān)科室。每年組織病歷、處方評比活動一次，優(yōu)秀和不合格處方展評一次，優(yōu)秀者予以獎勵。檢驗報告單管理制度檢驗報告單是醫(yī)療行為中重要的醫(yī)療文書，各級各類人員對檢驗報告單的管理應(yīng)嚴(yán)格規(guī)章制度、責(zé)任到人。(1) 抽血室在為患者抽血時應(yīng)認(rèn)真核對病人姓名及檢驗項目，核對正確無誤后方可抽血，并將抽血日期、患者姓名、檢驗項目登記，以備日后核查。抽血后用化驗單將血標(biāo)本卷緊放入血架，送化驗室，并做好與化驗室的交接。(2) 化驗室接到標(biāo)本后，認(rèn)真將血標(biāo)本及化驗單編號，并做好登記，備查。(3) 檢驗科各室對門診化驗單發(fā)放時，應(yīng)仔細(xì)核對姓名及檢查項目，核實無誤后方能發(fā)放。(4) 血清室、生化室報告單由專人負(fù)責(zé)登記、發(fā)放。發(fā)放時要求核對后發(fā)放人員和接收人員雙簽字，各負(fù)其責(zé)。(5) 持門診手冊就診人員化驗單有門診咨詢處負(fù)責(zé)發(fā)放，發(fā)放時要求由患者簽字；持門診病歷就診人員化驗單由病案室接收后歸入患者門診病歷；急診留觀人員化驗單由值班醫(yī)師歸入急診留觀病歷。(6) 患者化驗單丟失，各級各類人員應(yīng)主動協(xié)助尋找。急診觀察室制度(1) 醫(yī)師認(rèn)為病人需要留觀，應(yīng)與值班護(hù)士聯(lián)系安排床位。(2) 留觀護(hù)士應(yīng)向留觀病人及其家屬交待留觀和陪住制度及有關(guān)事項。(3) 留觀病人必須建立留觀病歷，病人的治療應(yīng)根據(jù)病情隨時修改醫(yī)囑和開出處方，并向護(hù)士交待，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑單和處方執(zhí)行治療。(4) 對留觀病人，各科應(yīng)有值班醫(yī)師全面負(fù)責(zé)診治，按時查房、主動巡視、詳細(xì)記錄病情變化（檢查所見、處理意見、診斷、以及上級醫(yī)師查房意見）。(5) 遇病情或診斷不明確時，應(yīng)及時請?？漆t(yī)師會診。(6) 如病情涉及兩科，必須明確一個主管科室，同時可請其他科會診。不允許相互推委。如有分歧，可由兩科上級醫(yī)師決定。(7) 各科值班醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。，急診值班醫(yī)師可留觀，做短期觀察治療(1) 病情危重，雖經(jīng)搶救，但移動仍有危險者(2) 特殊檢查或治療后，有較劇烈疼痛反復(fù)或過敏者(3) 有高熱、驚厥、脫水、診斷尚不明確需做短期觀察者(4) 病情危重需入院治療，但病房當(dāng)時無床位，暫不能住院者，不得收入急診留觀室。，每個留觀病人離去后，都要更換床上用品。發(fā)現(xiàn)傳染病時，應(yīng)根據(jù)病種做好消毒工作。搶救工作制度用于搶救的各類設(shè)備要齊全，功能完好有效，藥品數(shù)量充足，種類齊全。搶救設(shè)備，藥品實行四定制度（定位放置，定量補給，定人管理，定期檢查），搶救設(shè)備，藥品不得挪用外借。對需搶救的病人，值班護(hù)士應(yīng)將其立即送入搶救室，采取緊急搶救措施，同時通知有關(guān)科室值班醫(yī)師前來搶救。遇重大搶救，群傷搶救時，科主任、護(hù)士長或主班護(hù)士要及時組織人力參加搶救工作，及時上報門診辦，院領(lǐng)導(dǎo)，確保搶救工作忙而不亂，急中有穩(wěn)。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須做到：在時間上爭分奪秒，在診斷上準(zhǔn)確及時，在治療上果斷無誤。對延誤搶救的現(xiàn)象一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅查處。急診交接班制度。值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證診斷、治療、護(hù)理工作不間斷地進(jìn)行。、治療、觀察及搶救工作；做好病情記錄。，危重及搶救病人必須重點交接班。，急診集體大交班。由科主任主持，急診科全體醫(yī)護(hù)人員參加。在交班會上，值班醫(yī)師、護(hù)士交留觀病人情況，討論急診科流水、留觀和搶救情況?？浦魅蝹鬟_(dá)院務(wù)會精神，布置科室工作。急診病案書寫要求（1）急診手冊病案記錄：除必須寫明病人就診時間（年、月、日、時、分）外，其他所有要求同門診病歷書寫規(guī)定。（2）急診嚴(yán)禁開大處方，急診藥量不得超過三天。（3）門診轉(zhuǎn)至急診的病人，由門診首診醫(yī)生在完成門診病歷的基礎(chǔ)上，開出必要的醫(yī)囑，將病人送到急診室，并向急診診室醫(yī)生交代病情。（4）急診診室病人病情允許返回時，應(yīng)在病歷上記錄病情癥狀恢復(fù)程度和生命指征。應(yīng)向家屬交待目前的初步診斷，返回后的注意事項和治療。（5）對本院職工的就診，同樣本著對病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神內(nèi)，完整書寫病歷，按“公療”規(guī)定開雙處方。(1) 留觀病人，一律書寫留觀病歷。(2) 自然項目要填寫齊全。(3) 留觀病歷記錄的負(fù)責(zé)人是當(dāng)班大夫。急診病人需留觀時，由急診醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄病情。（ （4）留觀病歷書寫要求包括：主訴、現(xiàn)病史、簡要相關(guān)既往史、用藥禁忌癥、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷、治療處理意見等內(nèi)容均需記錄在病歷上，并注明病歷書寫的年月日時分，本院醫(yī)師簽全名。留觀病歷還包括開具病人留觀當(dāng)時所需治療的醫(yī)囑。（5）留觀病程日志記錄要求：要及時認(rèn)真，每日醫(yī)生至少記錄兩次，遇病情重大變化隨時記錄不得延誤。遇有搶救病人，應(yīng)詳細(xì)做搶救記錄，包括病情變化過程，檢查項目和結(jié)果，搶救措施和用藥情況，搶救后的結(jié)果和轉(zhuǎn)歸。及時記錄上級醫(yī)生查房意見，會診意見，終止留觀和死亡小結(jié)（參照住院病歷書寫要求）要及時記錄。（6）所有檢查項目的報告單據(jù)，按日期先后粘貼在化驗報告貼附單上。（7）凡有藥物過敏者應(yīng)在病歷顯著位置注明藥物名稱。（8）留觀病人返回時，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫留觀病歷首頁，不得漏項并且醫(yī)生簽全名。醫(yī)生還應(yīng)將病歷底聯(lián)交病人，以利下次復(fù)診，或回合同醫(yī)院后復(fù)診。準(zhǔn)確記錄（日、時、分）病人返回時的血壓、脈搏（心率）。應(yīng)向家屬交待目前的初步診斷，返回后的注意事項和治療。（9）急診觀察病案首頁格式和急診觀察病案格式：按照“急診觀察病案首頁”和“急診觀察病案”格式逐項填寫。急診處方書寫要求1. 處方統(tǒng)一規(guī)定(1) 具有醫(yī)師資格的本院醫(yī)師有處方權(quán)。(2) 按照處方上的項目逐一認(rèn)真用鋼筆或圓珠筆填寫。要求字跡清楚，藥品名稱應(yīng)按規(guī)定書寫，不得任意簡化。寫清實際年齡，不得寫“成”。處方如有涂改，要在涂改處蓋醫(yī)師簽章。如取消一種藥物，應(yīng)在具體藥品名稱前寫“DC”，不得隨筆劃去。（3）開藥時要求注明劑量、劑型及數(shù)量。（4）所有處方一律復(fù)寫，處方三日內(nèi)有效。（5）醫(yī)師簽名必須清楚且加蓋處方人名章。（6）毒麻藥一律用專用“紅處方”。要嚴(yán)格按照毒麻藥品的管理規(guī)定辦理。（7）藥物劑量和用法一律按藥典或習(xí)慣用量為準(zhǔn)。如醫(yī)療或搶救需要超過常用量使用，要上級醫(yī)師簽字，并在處方上寫明病情。（8）凡處方有錯誤的，一律按北京市衛(wèi)生局“醫(yī)療差錯管理法草案”的規(guī)定，及醫(yī)院處方處罰條例處理。2. 公療、醫(yī)保處方要求細(xì)則（1）藥量一般是急性病三天藥量，慢性病可一周用量。（2）處方格式要求：不可開具與本科無關(guān)的藥品，不得重復(fù)開藥。（3）開藥品種：普通“公療”病人西藥限4種，中成藥一天限2種（一天不論看多少個科室）。醫(yī)療照顧人員西藥限6種，中成藥限3種。（4）使用的限定：對于普通“公療”病人用藥，限《用藥報銷范圍》以內(nèi)，范圍外藥品一律不予報銷。（5）一般不得外購。3. 急診處方要求細(xì)則（1）急診一律使用急診專用處方。（2）急診處方藥量一般不超過三天。留觀病人用藥應(yīng)根據(jù)病情需要隨時開處方。如醫(yī)療或搶救需要超長使用，要有上級醫(yī)師簽字，并在處方上寫明病情。4. 紅處方要求細(xì)則毒麻藥一律用專用“紅處方”。急診醫(yī)師可開一次用量，處方上必須填寫診斷、病人的詳細(xì)地址和/或病歷號。同時要嚴(yán)格按照毒麻藥品的管理規(guī)定辦理。急診診斷證明書管理條例，必須加強管理，認(rèn)真使用，要嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，不得任意放棄原則。：（1） 急診休假證明書不得超過三天，必須記錄在病歷上。（2） 不見病人不能開診斷證明書，不能開假條，不得開人情假。（3） 急診診斷證明書必須是本院醫(yī)師簽字或蓋章后方能有效。，可開具診斷證明書。（4） 因病情需要可開1—3天休假證明書。（5） 涉及糾紛者，需持有公檢法機關(guān)、交通管理部門等執(zhí)法機關(guān)的介紹信，方能出具診斷證明書。特殊情況由公安人員出示證件后，方可開診斷證明書并一式兩份。此類診斷證明書在門診辦公室審核、蓋章后生效。，一律不準(zhǔn)開急診診斷證明書。5.“急診證明專用章”，由急診分診臺護(hù)士管理。并且分診臺護(hù)士有權(quán)監(jiān)督，審查醫(yī)師所開休假證明書是否符合規(guī)定，凡不符合規(guī)定者應(yīng)拒絕蓋章。，并應(yīng)注明診斷、轉(zhuǎn)院目的，轉(zhuǎn)院期限及轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，經(jīng)本科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后方能給予蓋章生效。，由當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)，并對當(dāng)事人進(jìn)行批評教育，直至行政處分。急診死亡證明書的書寫要求凡在醫(yī)院急診死亡的中國公民，均應(yīng)填寫《北京市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。填寫要求：必須使用鋼筆填寫。按照《北京市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》上的項目逐項填寫。務(wù)求項目齊全，字跡清楚，不得勾劃涂改。必須經(jīng)本院醫(yī)師簽字后，加蓋急診科章后方可有效。嚴(yán)格按照《填寫說明》要求完整填寫。填寫對象：正常死亡死于急診室者，由本院醫(yī)師填寫并簽字。死于家中者，由負(fù)責(zé)該地區(qū)的地段保健醫(yī)師填寫。死于公共場所者，由負(fù)責(zé)當(dāng)時救治的醫(yī)生填寫。在醫(yī)務(wù)人員救治前已經(jīng)死亡者，有接診醫(yī)師根據(jù)死者家屬或知情人提供的死者生前病史或體征，推斷出死因后進(jìn)行填寫。北京市外來人口死亡者，應(yīng)填寫《北京市外來人口死亡醫(yī)學(xué)證明書》。不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門判定死亡性質(zhì)。非正常死亡由公安司法部門出具死亡證明。死亡證明書在任何情況下不得補開。如有丟失情況，必須持有 關(guān)單位介紹信，醫(yī)師可根據(jù)死亡證明的存根，出具證明（不用死亡醫(yī)學(xué)證明書，在“醫(yī)院診斷證明書”上寫明：“曾于”年月日已開死亡證明書）。急診收入院制度，應(yīng)及時收住入院。住院處應(yīng)優(yōu)先收急診病人住院。，各科應(yīng)按規(guī)定及時收住院，如因床位而不能及時住院時報醫(yī)務(wù)處，請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)解決。重癥胰腺炎感染中毒性休克或合并多臟衰急性心肌梗塞嚴(yán)重心律失常心力衰竭急性消化道大出血肺心病急性腎功能衰竭 腦出血等醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實行院、科、個體三級管理。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院具有權(quán)威性的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，委員會負(fù)責(zé)定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究、分析和制訂決策等，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部是執(zhí)行主管部門、其主要任務(wù)和職責(zé)是負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量的管理工作。并對所轄科室進(jìn)行監(jiān)控、檢查、分析、效果評估及信息反饋。處理醫(yī)療糾紛，落實整改措施?？剖屹|(zhì)量管理是以科主任負(fù)責(zé)制為主要形式組織實施，主要負(fù)責(zé)組織科內(nèi)各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度和各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本科室專業(yè)開展經(jīng)常性質(zhì)量教育、培訓(xùn)和自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)療質(zhì)量個體管理：各級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量自我管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體，每位醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉制度、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，認(rèn)真落實各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，切實做到質(zhì)量自我檢查、自主管理、落實各類人員責(zé)任。二、醫(yī)療質(zhì)量是以各類質(zhì)量檢查指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，實行動態(tài)監(jiān)控，包括：科室管理指標(biāo)、病房醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、門診及住院患者問卷調(diào)查等。檢查結(jié)果以量化數(shù)據(jù)顯示，作為人員考核、科室考評的依據(jù)。三、院、科質(zhì)量管理檢查應(yīng)有文字記錄，并以監(jiān)督筆錄、整改措施等形式落實，記錄持續(xù)改進(jìn)過程，定期由質(zhì)量管理委員會匯總，公示上報。四、醫(yī)療質(zhì)量控制管理要分層負(fù)責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，并按各級職責(zé)追究責(zé)任。五、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果將與各級責(zé)任人的經(jīng)濟收入、晉升、崗位及法律責(zé)任相掛鉤，科室質(zhì)量監(jiān)控與科室經(jīng)濟利益相關(guān)，并按相關(guān)獎懲制度執(zhí)行。醫(yī)療安全管理制度建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，使各科室（部門）和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。按責(zé)任制目標(biāo)定期檢查、考核各項保障措施的落實情況。開展經(jīng)常性醫(yī)療安全教育，旨在使醫(yī)務(wù)人員樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識，增強職業(yè)責(zé)任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識。將醫(yī)療安全教育貫傳于醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)教育學(xué)習(xí)之中，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來保障醫(yī)療安全。嚴(yán)格日常醫(yī)療缺陷檢控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不安全隱患，及時處理補救，以防患于未然。強調(diào)重點科室（專業(yè)）、重點病人的醫(yī)療安全管理應(yīng)采取特別防范措施，列為重點監(jiān)控管理。通過每次的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，分析原因，采取切實有效的治理消除措施。遇有節(jié)假日或突發(fā)、意外、及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全的環(huán)境和情況時，均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特殊部署。醫(yī)療設(shè)備由專業(yè)人員定期檢查，出事