【文章內(nèi)容簡介】 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。 病人對術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。3 麻醉情況： 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實驗室檢查結(jié)果等。 預(yù)測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。： 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。 術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。 預(yù)測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。(七)對進(jìn)入ICU 病人的初始評估制度應(yīng)該對所有進(jìn)入ICU 病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評價,據(jù)此制訂診治原則。1 一般觀察： 根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC 原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 確認(rèn)ICU 所有的監(jiān)護(hù)儀已校對并正確連接。2 呼吸系統(tǒng)： 確認(rèn)呼吸機(jī)已連接和調(diào)整。 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 接呼吸機(jī)前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。 確認(rèn)胸引管開放并引流。 如在ICU 開始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無氣道梗阻。 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。3 循環(huán)系統(tǒng)： 檢查心率和心律：ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常。檢查起搏器的功能。 評價體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。4 檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。6 腎臟系統(tǒng)： 日尿量與單位時間尿量。 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。7 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。9 體溫： 測定中心體溫和外周體溫。 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。10 完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。（八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度1. 總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。2. ICU 患者應(yīng)經(jīng)ICU 上級醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。3. 患者轉(zhuǎn)入ICU 的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時，如病情不允許，須詳細(xì)告知病情及風(fēng)險，其仍堅持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。5. 因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機(jī)、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在ICU 住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度為保障轉(zhuǎn)運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運制度：轉(zhuǎn)運原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運的必要性，轉(zhuǎn)運前充分的評價，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、物力），確?；颊甙踩?。1 轉(zhuǎn)運前評估及知情同意 危重病人轉(zhuǎn)運必須確認(rèn)是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準(zhǔn)； 應(yīng)該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風(fēng)險，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認(rèn)可2 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通 轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。3 轉(zhuǎn)運時人員要求 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫(yī)生、護(hù)士。4 轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥物準(zhǔn)備 設(shè)備需要： 生命支持設(shè)備：簡易呼吸器，必要時應(yīng)用便攜呼吸機(jī)，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器 便攜式監(jiān)測儀，至少具有SPO2 及心率監(jiān)測功能。 藥物需要： 常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。5 臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。 評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 轉(zhuǎn)運時注意事項 密切監(jiān)測ICU 患者各項生命指征。 保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。 防止患者發(fā)生意外損傷。（十）ICU 患者入住接待基本流程入住ICU 患者生命體征不平穩(wěn)者 生命體征評估生命體征平穩(wěn)者即刻報告上級醫(yī)師詢問病史迅速予以相應(yīng)處理體格檢查了解于普通病房的病情變化及診療經(jīng)過開出急查化驗單和臨時醫(yī)囑向家屬交代病情，簽署重病通知及有創(chuàng)治療簽字單向上級醫(yī)師匯報病例，確定治療方案開長期醫(yī)囑及進(jìn)一步檢查項目（十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程與普通病房的護(hù)士/醫(yī)師床邊交接，ICU 患者經(jīng)上級醫(yī)師綜合評估可轉(zhuǎn)出者聯(lián)系普通病房通知患者家屬患者目前病情適宜轉(zhuǎn)通知主班/值班護(hù)士整理患者相關(guān)物品及影像學(xué)片子主管/值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出志護(hù)士/醫(yī)師護(hù)送患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū)九、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度（一）ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織 護(hù)理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護(hù)理質(zhì)量管理組織。其組成由護(hù)理部和ICU 護(hù)士長等組成，在護(hù)理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。：對ICU 護(hù)理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的ICU 護(hù)理問題負(fù)責(zé)提出鑒定和處理意見。 職責(zé)： 研究全院ICU 護(hù)理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。 建立會議制度，定期研究、解決ICU 護(hù)理質(zhì)量方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召集會議。 組織ICU 護(hù)理的會診及病例討論 護(hù)理問題鑒定： 發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 權(quán)限： 實施ICU 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進(jìn)措施，以促進(jìn)全院ICU 護(hù)理水平的不斷提高。 對各ICU 制訂的護(hù)士培養(yǎng)計劃進(jìn)行審定，對其計劃的落實情況進(jìn)行考評。（二）ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度1. ICU 護(hù)士準(zhǔn)入條件（新上崗） 具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格 兩年以上的臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)。 通過三個月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn) 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護(hù)理。 護(hù)士獨立工作準(zhǔn)入資格 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護(hù)理工作。 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項護(hù)理操作。 帶教期間，每月由護(hù)士長和臨床教師對其進(jìn)行ICU 臨床技能考核。 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通過嚴(yán)格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。（三）ICU 病房護(hù)理管理制度 護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。 護(hù)士對病人實行24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確及時。，記錄完整、整潔。，杜絕差錯隱患，確保病人安全。，防止院內(nèi)交叉感染。 儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長允許不得外借或移出ICU。 護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。10. 及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們親近病人。（四）ICU 護(hù)理工作制度1. ICU 護(hù)理工作基本要求 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時出入量。 有完整的特護(hù)記錄，詳實記錄患者的病情變化。 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。 隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。2. ICU 護(hù)理交接班基本要求 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。 交班內(nèi)容及要求： 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。 晨會中護(hù)士長可安排講評、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點及應(yīng)注意改進(jìn)的問題，一般不超過15 分鐘。 護(hù)理查對制度 對無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，“腕