【文章內容簡介】 病人的病程記錄，其中應有病情變化和相應診療措施。搶救時，可按規(guī)定在 6 小時內補寫記錄，并做好各種總結工作。 八、新生兒科與其他科室的協(xié)作制度 一、與外科協(xié)作制度 所有新生兒 科病人，一旦收入院由新生兒科書寫病歷，確診為外科疾病患兒，請外科醫(yī)師協(xié)助制定診治方案，不需要開會診單，外科醫(yī)生意見由外科醫(yī)生記入病程記錄。懷疑外科疾病患兒可開會診單，請外科醫(yī)生會診，記錄外科醫(yī)生會診意見。 新生兒科醫(yī)生參與手術術前討論，討論記錄由外科醫(yī)生記錄并存入病歷。 外科患兒術后在新生兒病房由新生兒科醫(yī)生和外科醫(yī)生共同管理，各司其職，共同完成患兒的康復工作；外科醫(yī)師每天至少一次巡視患兒，并書寫病程記錄。新生兒科醫(yī)生護士隨時觀察病情，發(fā)現(xiàn)患兒異常情況及時與外科醫(yī)生溝通，不得以任何理由推卸責任，遇到 問題不得互相指責。 兩科共同管理的死亡病例，在死亡討論時須兩科醫(yī)生一起參與，從各自專業(yè)角度出發(fā)，實事求是分析討論，尋找出應吸取的經驗教訓。 二、與 B超室協(xié)作制度 /極低出生體重兒多，床邊 B 超是新生兒科診治患兒必要手段之一，與 B超室有效的溝通協(xié)作很重要。 B 超申請單，申請單必須規(guī)范，并盡可能詳細提供病史及體格檢查及參考診斷。 B 超檢查時間，醫(yī)護人員在 B 超醫(yī)生到達后盡量配合 B超醫(yī)生，以便 B超醫(yī)生提高工作效率，減少儀器的損傷。 行床邊 B超時，電話通知 B 超室值班醫(yī)生。 B 超結果的盡量不做床邊 B 超，由專人送到 B超室檢查。注意檢查過程中的保暖工作及突發(fā)意外的發(fā)生。 二、與放射科協(xié)作制度 、消化系統(tǒng)疾病多，放射線檢查是新生兒科診斷疾病必要手段之一，與放射科有效的溝通協(xié)作很重要。 X 線申請單，申請單必須規(guī)范，并盡可能詳細提供病史及體格檢查及參考診斷。復查患兒須提供前次 X 線片號。 ，應行床邊 X 線檢查。由于 X 線的輻射作用，可以脫氧的患兒盡量在新生 兒科拍片室進行，氧療患兒不得已在 NICU 行 X 線檢查，應注意其他患兒及醫(yī)護人員的防護工作。 ，盡量配合放射科醫(yī)生工作。以便射科醫(yī)生提高工作效率。 X 線檢查應在上午 11 點之前，下午 4 點集中收集申請單通知放射科醫(yī)生，危重患兒須緊急行床邊 X 線檢查時，隨時電話通知放射科 X 線值班醫(yī)生。 X 線檢查，由專人送到放射科檢查。注意檢查過程中的保暖工作及突發(fā)意外的發(fā)生。 2 位家屬協(xié)助檢查，泛影葡胺造影者須做碘過敏試驗。 九、新 生兒轉運制度 一、新生兒科二線值班醫(yī)生、急診科有經驗的值班護士及值班司機組成本院新生兒轉運小組，負責各下級醫(yī)院新生兒轉診工作。 二、各級醫(yī)護人員接到轉診要求時應做好相關記錄：患兒一般情況，陽性體征和輔助檢查、診斷、治療和目前狀況，前往轉運醫(yī)院路徑。然后通知出診醫(yī)生和急診科護士，由急診科護士通知司機。不得以任何原因推諉轉診要求。 三、正常情況下接到轉診要求后 5 分鐘內出診。若遇轉運小組外出轉運未回，通知備班轉運小組。特殊情況下不能及時出診，相關人員應及時與對方溝通，由對方決定是否堅持要求轉運。 四、急診科和 司機負責救護車每天的安檢工作，保證行車安全和藥品物品及設備的正常狀態(tài)。 五、出診醫(yī)生到達轉診醫(yī)院后，與當?shù)刂蛋噌t(yī)生詳細床邊交接班，認真查體，詳閱病歷及各項檢查指標，對患兒的病情及途中可能發(fā)生的變化做到心中有數(shù)，對病情不穩(wěn)定的患兒進行現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后方可轉運。向家屬交代患兒的病情及途中可能出現(xiàn)的病情變化，甚至死亡，讓家屬有心理準備，表示理解，同意轉運并簽署好轉運同意書方能轉運，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 六、轉運全程要沉著冷靜，防止忙中出錯。窒息患兒應按新生兒復蘇程序進行，如到達時已復蘇，應評估患兒，包括生命 體征情況，有無休克，酸中毒，是否需要氣管插管呼吸支持等；低體溫、休克、酸中毒是導致轉運途中病情惡化和死亡的主要因素。轉運前復蘇和穩(wěn)定對于患兒安全至關重要。特殊情況患兒如食道閉鎖、先天性膈疝及腹裂患兒轉運中的處理應參照本科《新生兒診療常規(guī)》中有關新生兒轉運制度方面的內容。 七、轉運過程中患兒應置于轉運溫箱中，并妥善固定； 必要時接好氧管或呼吸機，調整好呼吸機參數(shù)； 接好監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度；接好推注泵，控制好輸液速度；注意 處理轉運途中出現(xiàn)的意外情況如：氣管插管脫出、堵管、氣胸，病情惡化等。 八 、轉運回醫(yī)院后再次評估患兒情況，并迅速送入 NICU。與新生兒科接診醫(yī)生做好病情交班工作。 十、新生兒科值班、交接班制度 一、科室安排一、二線班，節(jié)假日超過 2 天以上，應安排三線班。一線班由住院以上醫(yī)師擔任，二線班由主治以上醫(yī)師擔任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔任。 二、值班醫(yī)師應提前 10 分鐘接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應堅守崗位，嚴禁脫崗、竄崗。值班醫(yī)師若有急事（會診、出診、其他病區(qū)查房）需暫時離開，須向值班護士說明去向。 三、一線值班醫(yī)生必須認真做好床邊交班并書寫交接班記錄，巡視整個病房，處 理好重點病人并書寫病程記錄。新病人必須第一時間處理。隨到隨叫處理產房、手術室及愛嬰區(qū)的各種新生兒問題。遇有疑難問題及危重搶救時應及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。二線值班醫(yī)生帶領一線值班醫(yī)生提前 10 分鐘交接班，巡視整個病房，對重點病人提出處理意見并指導下級醫(yī)生實施；協(xié)同一線值班醫(yī)生收治新入院病人；負責 VIP 夜查房和待產工作；及時處理下級醫(yī)生提出的各種疑難問題，悉心指導；負責新生兒轉診工作。 四、值班醫(yī)師應常規(guī)巡查重點病人，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。 五、值班醫(yī)師應有重點的將病員情況記錄于交班 本上，記錄時應記錄床號、姓名、診斷、病情和應當注意的問題，必要時應床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務應逐項完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。一線夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會上對觀察病人做重點交班，危重病人應床前交接班，二線值班醫(yī)生補充交班。 六、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救，應及時向科主任匯報，必要時應向醫(yī)務科和分管院長匯報，積極組織搶救和診治。 十一、新生兒科病案內涵質量要求 一、病案首頁 根據 2021年《廣東省病歷書寫 與管理規(guī)范》要求進行填寫。按 ICD—10編碼及其他要求逐項填寫，不得漏填。各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成，科主任在三天內檢查病歷時完成簽名，科主任外出時由科主任制定副主任醫(yī)師及以上職稱人員代理簽名。 二、入院錄 新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉期間完成規(guī)定的大病案的書寫，經考核合格后方能書寫入院錄。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的專科情況具體內容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注 明檢查醫(yī)院、時間、結果。外院的病理、 X 線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關科室會診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在病案中，若檢查時間超過 2 周，不能作為入院診斷的依據，而只能作為參考，需在本院復查。 三、病程錄 首次病錄、術后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一 次病程記錄，必須對病人住院全過程進行小結，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。 四、疑難危重病例討論 入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科內病案討論，院醫(yī)務科及相關專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄內容應包括討論的時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內容等。記錄者