【文章內容簡介】 后方可轉科；對于拒絕轉科的患者，要求明確告知不轉科存在的風險，并要求患者和家屬簽字。 （ 3）、轉出科室主管醫(yī)師書寫“轉科記錄”，評估轉運途中可能存在的風險、并做好相應準備；病區(qū)護士結清賬目并與住院處聯(lián)系妥當后，由工作人員攜帶全份病歷及有關資料護送患者到轉入科室、必要時應有主管醫(yī)師和護士護送，并當面將患者特殊情況進行交班。 （ 4）、轉入科室主管醫(yī)師在患者轉入后詳細詢問病史、檢查患者，做出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉入記錄”。 （ 5）、如轉科患者患有 2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉入他科治療時，轉出科應在病史中對原有疾病的診療意見交代清楚，必要時應進行隨訪。 （ 6）、感染性疾病科患者需轉他科時，應在患者傳染期過后，方可轉出。其他科發(fā)現(xiàn)患者有傳染病需隔離診治示，應經(jīng)感染性疾病科醫(yī)師會診確診后轉感染性疾病科，未明確前可由雙方醫(yī)師協(xié)商，患者先采取床邊隔離及相應消毒措施。 母乳喂養(yǎng)保障制度 （ 1）、全科室醫(yī)護人員認真執(zhí)行本院有關母乳喂養(yǎng)的政策，提高實施母乳喂養(yǎng)的認識，落實醫(yī)院實施母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。 （ 2）、加強技術培訓工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導水平，本科室人員必須經(jīng)過 18 小時培訓 3 小時實習合格后方可上崗，新進人員接受培訓，并要合格才能上崗。 （ 3）、認真落實新生 兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征外，一律實行 24 小時母嬰同室。 （ 4）、除有母乳喂養(yǎng)禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實行母乳喂養(yǎng)，醫(yī)護人員認真指導哺乳方法及有關知識。 （ 5）、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時，母乳應在隔離期間堅持擠奶，保持泌乳狀態(tài)，以利隔離期后繼續(xù)哺乳。 （ 6）、醫(yī)護人員應認真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。 （ 7）、新生兒科大夫每天必須進產(chǎn) 科病房，檢查新生兒，填寫新生兒病歷。 1產(chǎn)、兒科合作制度 依據(jù)上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后各時期的密切合作，特制定本制度。 （ 1）、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產(chǎn)婦，當宮內條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時娩出還是宮內轉運。 （ 2）、產(chǎn)兒科每周交班會：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產(chǎn)兒科的醫(yī) 生與護士長每周定期召開一次交班會，對重點的孕產(chǎn)婦情況進行通報，使兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應的準備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產(chǎn)科醫(yī)生。 （ 3）、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時均有兒科醫(yī)生到場， 24小時隨叫隨到，做好復蘇和搶救準備，并做好及時轉運準備。 （ 4）、兒科醫(yī)生堅持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時會診治療，及時阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，必要時轉院。 （ 5）、對新生兒分娩后重點觀察 4 小時，尤其是 Apgar評分低、母有糖尿病、 母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生對母嬰同室的嬰兒進行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓母嬰同室護理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護理人員及時交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。 （ 6）、兒科要配合產(chǎn)科做好產(chǎn)婦及家屬的工作。對有產(chǎn)科合并癥的嬰兒酌情配合產(chǎn)科醫(yī)生做好宣教工作，如產(chǎn)鉗后皮膚損傷、血腫、輕度 HIE 等，兒科醫(yī)生協(xié)助產(chǎn)科作解釋工作，盡量不給家屬增加思想負擔，甚至配合產(chǎn)科做好上門隨訪，兒科成為產(chǎn)科醫(yī)生堅強后盾。 （ 7）、加強培訓醫(yī)護人員的窒息復蘇、新生兒常見疾病的早期診斷 、新生兒護理等知識。 1醫(yī)療設備操作、管理制度 （ 1）、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導、安全檢查、設各定期核對、信息反饋及報廢等工作。 （ 2）、所有的儀器設備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。 （ 3）、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經(jīng)技術訓練之人不得使用儀器。 （ 4）、儀器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使 用說明卡，掛于儀器上。 （ 5）、定期清理呼吸機管道，監(jiān)護儀導聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為 100％。 （ 6）、儀器設備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設備科同意，院領導審批后方能外借。 1特殊藥品管理制度 （ 1）、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領回。 （ 2）、領用時應有專用處方，交接班應認真按數(shù)清點。 （ 3）、定時清點并檢查藥品質量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。 （ 4）、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。 （ 5）、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。 （ 6）、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負責。 （ 7）、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發(fā)生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時，按規(guī)定報廢銷毀。 （ 8）、負責毒麻藥品的保管人員， 調動時需辦理交接手續(xù)方可調離，如有數(shù)量差錯，必須認真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。 1抗菌藥物分級使用管理制度 （一）、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下： 非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； 限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； 特殊使用級抗菌藥 物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： （ 1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； （ 2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； （ 3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； （ 4）價格昂貴的抗菌藥物。 （二）、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 （三）、對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。 （四）、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會 診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。 （五）、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于 1 天用量，同時應在病程記錄中說明越級使用的原因。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)上級醫(yī)師會診同意使用該級別級抗菌藥物后，由具有相應處方權限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑。 （六）、嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過 10 %）。 （七）、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。 如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級 管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結論，由具有相應處方權限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑） 處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等） I類清潔切口（特別是 4 類代表手術）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對 I 類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預防用藥不超過 30%。 7 種原則上不預防使用抗菌藥物的 I類切口手術（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術）非特殊情 況下一般不預防用藥。凡是 I 類切口需要預防使用抗菌藥物時，應在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時可考慮預防用藥：（ 1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（ 2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（ 3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（ 5）糖尿病患者（ 6）腫瘤化療患者。同時用藥時間控制在 24 小時內，特殊情況下延長至 48 小時。 門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。 1安全管理制度 （ 1）、加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范及實施辦法》，認真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項義務。 （ 2）、嚴格遵守《醫(yī)療事故處理條例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預防與處置的各項規(guī)定，嚴格做到本章所規(guī)定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。 （ 3）、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。 （ 4）、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實醫(yī)療安全 責任目標。 （ 5）、嚴格執(zhí)行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。 （ 6）、嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。 （ 7）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關。科室要制定相應的安全醫(yī)療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。 （ 8）、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。 （ 9）、護理部、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。 （ 10）、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態(tài)。 （ 11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。 （ 12）、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定。 （ 13）、嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血 、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。 （ 14）、醫(yī)技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。 （ 15）、加強對進修生、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定。 （ 16）、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案，防患于未然。 （ 17）、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。 （ 18）、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。 （ 19）、嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復印制度。 （ 20）、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因， 及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。 1不良預后處置管理制度 （ 1）、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當時科室和當事人必須在24 小時內就事實經(jīng)過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領導或主管職能部門。 （ 2）、醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務科、醫(yī)療不良事件管理委員會適時組織本院醫(yī)療事故鑒定委員會，按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關規(guī)定進行調查，根據(jù)調查結果對糾紛原因做出初步鑒定。 （ 3）、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關部門進行調查。 （ 4）、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療糾紛、當時科室和當事人進行處理。 （ 5）、患方、當時科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫(yī)學鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結果進行處理。 （ 6）、當時科室和當事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機構的調查處理。 1醫(yī)療不良事件防范與處理制度 第一條 總則 為了正確防范與處理醫(yī)療不良事件，保護患者、醫(yī)院、醫(yī)療機構工作人員的合法權益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)