【文章內(nèi)容簡介】 ●是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮？為什么？ ●診斷是否正確？如不正確，為什么？ 3．醫(yī)療/管理/監(jiān)測 ●治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？ ●最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當(dāng)（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量？首次負荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？ ●其后的處理是否恰當(dāng)（可能包括手術(shù)前、中、后準(zhǔn)備與應(yīng)對措施、對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？ ●是否密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么●在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y： ①原因是什么？是否適時評估？ ②是否進行危重癥病例討論？ ③是否調(diào)整治療方案？ ④調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？ ●對必要的處理開醫(yī)囑時有無延誤？（包括等上級查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J識上的延誤） ●在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個處理分為多個步驟：通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等）為什么？ ●血制品應(yīng)用有無延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過程） ●麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計量、術(shù)中情況監(jiān)測與處理等） ●醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無延誤？（如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)生與下級醫(yī)生或值班人員之間），為什么？ ●在病情危重或發(fā)生變化時，是否有良好的醫(yī)患溝通？ 4． 護理、監(jiān)測和隨后的處理 ●對病人所開的醫(yī)囑是否恰當(dāng)、充分？（如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等） ●對病人的監(jiān)測、措施是否符合醫(yī)療、護理常規(guī)？ ●是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測？ ●執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準(zhǔn)確？ 5．出院 ●出院診斷是否正確？ ●出入院診斷是否符合？為什么？ ●出院時間是否恰當(dāng)？為什么？ ●出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？ 6．病歷記錄的信息 ●病歷記錄中的信息是否充分？是否準(zhǔn)確？是否及時？ ●病歷設(shè)置的項目是否完整？ ●病歷記錄是否完整？（請列出記錄中遺漏的項目） ●是否有各級醫(yī)師的診療意見（包括查房、會診記錄、搶救記錄等） 7． 其他情況 （1）下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況（通過接診醫(yī)生/護士回憶和病例記錄了解）： ●轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)？為什么？ ●轉(zhuǎn)診時機是否及時、恰當(dāng)？為什么？ ●轉(zhuǎn)診時處理是否正確？為什么？ ●是否有轉(zhuǎn)診記錄？ 轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容 ？ ●在上轉(zhuǎn)的途中，有無醫(yī)務(wù)人員陪同？ ●轉(zhuǎn)診前是否通知上級醫(yī)院？為什么？ ●轉(zhuǎn)診交通工具是什么？ ●如果是急救車，車上急救設(shè)備配置？是否?？迫藛T接或送病人？ ●轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？ （2）可能還有些因素沒有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”下。 二、病例評審中其他需審查的項目 1． 醫(yī)務(wù)人員 ●資格（指人員是否具有認定的資格來從事這個操作●技能（指人員雖然有認定的資格但是沒有足夠的能力或技術(shù)承擔(dān)此項工作） ●可用性： ①持久性（如這個醫(yī)院沒有長期工作的麻醉師或化驗員） ②臨時性（如這個醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假） ③人員的登記（如沒有安排上級值班人員，沒有安排通知值班人員的人員） ④值班室（如值班人員住在遠離醫(yī)院的地方因此需要時不能及時趕到醫(yī)院） ⑤值班人員不堅守崗位（指值班時不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度） ●醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度 ●對下級醫(yī)療機構(gòu)人員的督導(dǎo) ●溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間） 2．設(shè)備 ●可用性： 永久性（如產(chǎn)房內(nèi)沒有真空吸引器） 臨時性（如當(dāng)天血壓計找不到；需要做手術(shù)時高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能及時供應(yīng)等等） ●易獲取性（所需物品被鎖了拿不到） ●不能使用或損壞。 要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時供應(yīng)的設(shè)備名單，并找出所其問題存在的原因。 2． 藥物 ●急救藥品 在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房）； 暫時不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能及時得到）； 本院沒有所需藥品,列出不可及時得到的藥品，分析其原因。 4．針對此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南 ●沒有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級下發(fā)的醫(yī)療指南； ●有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒有參照執(zhí)行 ●醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容； 5．組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院） ●是否采取了應(yīng)對急診病人突然增加的措施 （如只有一個手術(shù)室或手術(shù)包，可能導(dǎo)致病人處理的延誤）？ ●是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對危重癥搶救的機制和能力？ ●是否采取措施保證在主要工作人員離開醫(yī)院時有代理人員在崗？ ●要考慮到醫(yī)院每個部門的組織和管理對處理過程的影響。 ●是否請示上級醫(yī)生，請示時間是否有延誤? ●是否啟動院內(nèi)搶救小組,啟動是否有無延誤？ 6．病人及其家庭 ●經(jīng)濟能力（請標(biāo)明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是） ●拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（如病人自動要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等） 三、提出解決問題的方法（需改進的具體措施） 評審過程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個醫(yī)院的實際情況而提出。在評審小組討論會中會提出許多具體的意見和建議，應(yīng)該詳細記錄。在審評結(jié)束后應(yīng)把審評問題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員，并在以后的醫(yī)療服務(wù)中和下次審評會時了解其醫(yī)療服務(wù)改進情況。 四、總結(jié)好的經(jīng)驗（成功經(jīng)驗） 在病例審評過程中，同時要總結(jié)做得好的醫(yī)療服務(wù)，以便繼續(xù)保持和給他人提供借鑒經(jīng)驗。 第八、產(chǎn)婦死亡評審制度 評審對象 院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡病例。 二、評審要求 應(yīng)在2周內(nèi)組織相關(guān)人員進行孕產(chǎn)婦死亡評審。 三、評審方法 。 《婦產(chǎn)科學(xué)》教材第七版的標(biāo)準(zhǔn)和《ICD10》做出孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類。 ，評審時就“三個延誤”，即：就診延誤、交通延誤、醫(yī)療部門延誤進行評審。 五、評審結(jié)論 對死亡病例進行評審明確死因，對不能確定死因的病例，應(yīng)做出死因推斷，得出可以避免死亡、不可避免死亡的結(jié)論。 ：違反醫(yī)療操作常規(guī)或明顯處理不當(dāng)造成死亡者。 ：限于當(dāng)時的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件，未能挽救的死亡，但如經(jīng)過努力，爭取條件，可能避免者。所謂條件既包括設(shè)備、技術(shù)、管理方面，也包括衛(wèi)生宣教、各級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診、保健組織工作和社會因素等。 ：根據(jù)目前能達到的技術(shù)水平，無法避免的死亡。 干預(yù)措施 針對病例死亡的主要影響因素，查找出問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出具體干預(yù)措施。 第九、培訓(xùn)和急救演練制度 救治中心的所有工作人員必須參加應(yīng)急救治培訓(xùn)與急救演練。 醫(yī)師主要培訓(xùn)應(yīng)急預(yù)案、各項急救技術(shù)、各種急救設(shè)備及器材的使用等。 護理人員培訓(xùn)應(yīng)急預(yù)案、常用急救技術(shù)、護理技術(shù)、常用急救設(shè)備的使用、新技術(shù)及新項目等。 培訓(xùn)應(yīng)按每年的培訓(xùn)計劃進行安排，做到時間、內(nèi)容、授課人、培訓(xùn)對象四落實，結(jié)束后組織考試。 定期組織急救醫(yī)療的演練或演練評價，以提高戰(zhàn)時的反應(yīng)能力。 第 突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度詳見 《烏拉特中旗人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度匯編 》 第十一、搶救用血制度，嚴防濫用血液。 。 ：乙肝五項、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清等試驗。如遇急診，輸血前必須留有血樣備查“輸血前檢查”。 ，負責(zé)追回輸血前檢查的結(jié)果并張貼到病歷上。 ：輸血前結(jié)果要補添。 “三查八對”制度:輸血前由兩名護士認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和血液有效期、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可輸血。輸血時做到一次一人一份。 。，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，填寫好輸血不良反應(yīng)報告單，并與有關(guān)部門一起查明. 。 ，否則由此引發(fā)的法律問題科室和個人負責(zé)。 第十二、各級醫(yī)生負責(zé)制度 婦產(chǎn)科科主任職責(zé)，負責(zé)本科的醫(yī)療、預(yù)防及行政管理工作。 ，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 ，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。 ，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。 、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 ，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。 、值班、會診、出診。 、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。 、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。10．領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 二、臨床主治醫(yī)師職責(zé) ，負責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 ，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。 ，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。 、門診、會診、出診工作。 ，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。 ，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。 ，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。 ，指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。 三、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé) ，根據(jù)工作能力、年限，負責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。 、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。 。新入