【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 液進(jìn)出口液等進(jìn)行每月1次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并記錄。如監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)，則需及時(shí)整改。治療用物按規(guī)定進(jìn)行處理、消毒、清洗、滅菌。血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器每周消毒1次，壓脈帶一用一消毒。血透室質(zhì)量與安全管理制度成立以科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，血透室質(zhì)監(jiān)控員為組員的質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組。質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員分工明確，各盡其責(zé)，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督、檢查工作。血透室實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、操作流程及診療規(guī)范，定期培訓(xùn)并熟練掌握各種緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。質(zhì)監(jiān)控員做好監(jiān)控工作，反滲水質(zhì)量檢測(cè)，每周一次，檢測(cè)反滲水的硬度、電導(dǎo)度，反滲水細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。透析液質(zhì)量檢查每月一次，檢測(cè)透析液鉀、鈉、氯濃度，進(jìn)行透析機(jī)比例泵校對(duì)，每月作透析液細(xì)菌培養(yǎng)，把好每一臺(tái)透析機(jī)出入口關(guān)健部位的采樣，杜絕感染的發(fā)生；技師負(fù)責(zé)透析機(jī)和水處理系統(tǒng)的維護(hù)和保養(yǎng)清洗消毒，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并做好記錄，保證透析機(jī)及水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。水處理設(shè)備、血液透析機(jī)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定做好維護(hù)及消毒工作并記錄。物體表面、室內(nèi)空氣、消毒劑、透析用水、入出口透析液、醫(yī)務(wù)人員手，每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；透析用水每季度進(jìn)行一次內(nèi)毒素含量檢測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值、懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，必須及時(shí)查找原因、整改、復(fù)查。急診患者固定床位、專機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時(shí)，必須及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，并及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收治病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。血透室交接班制度嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時(shí)數(shù)與護(hù)士長(zhǎng)派班制度。值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（走路輕、說(shuō)話輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門輕）“十不”（不擅自離崗?fù)獬?，不違反護(hù)士?jī)x表范圍、不帶私人用物入工作場(chǎng)所、不在工作場(chǎng)內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開(kāi)手機(jī)、不與患者及探陪人員爭(zhēng)吵、不接受患者饋贈(zèng)、不利用工作之便謀私利。）“十不準(zhǔn)”（不準(zhǔn)遲到、早退、脫崗。不準(zhǔn)著裝不整、甚至不著裝。不準(zhǔn)亂檢查或處大處方。不準(zhǔn)搭車開(kāi)藥、搭車檢查。不準(zhǔn)與陪人爭(zhēng)吵。不準(zhǔn)以衣貌取人。不準(zhǔn)私自收費(fèi)和做有損醫(yī)院利益和形象的其它事情。不準(zhǔn)擅自從事本身崗位職責(zé)以外的醫(yī)療活動(dòng)。不準(zhǔn)在工作區(qū)吃東西，打瞌睡、閑聊。不準(zhǔn)在上班時(shí)間看電視或干與工作無(wú)關(guān)的事情）。按時(shí)交接班，提前做好交班前的準(zhǔn)備工作，在交接未清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。掌握血透患者動(dòng)態(tài)及病情與心理狀態(tài)，保持血透的治療工作準(zhǔn)確及時(shí)地完成。對(duì)患者實(shí)行逐個(gè)床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情，處置交代不清須立即查問(wèn)，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。新病人首次血液透析作HBV、HCV等實(shí)驗(yàn)室檢查、病人登記和工作人員體檢制度血透室的醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員每年接受HCV、HBV實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)陰性者方可成為血透室的工作人員，并進(jìn)行乙肝疫苗的注射，申請(qǐng)進(jìn)修的人員術(shù)前四項(xiàng)檢查者均應(yīng)為陰性。工作人員患感染性疾病時(shí)應(yīng)停止工作。首次接受血液透析治療的患者必須行HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒檢查并進(jìn)行登記。透析前醫(yī)務(wù)人員要詳細(xì)告知透析可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)，患者或家屬在血液透析治療知情同意書上簽名方能進(jìn)行血透。HCV、HBV陽(yáng)性的透析治療患者，采用專冊(cè)登記、專機(jī)專用、床旁隔離。長(zhǎng)期透析病人每6個(gè)月進(jìn)行1次輸血前四項(xiàng)（HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒）檢查。醫(yī)務(wù)人員如被乙肝、丙肝病毒感染患者血液污染時(shí)，立即進(jìn)行沖洗，用絡(luò)合碘消毒并報(bào)告院感科備案，給予相應(yīng)的治療處理。工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度從事血液透析專業(yè)人員（醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員）應(yīng)參加血液透析專業(yè)培訓(xùn)三個(gè)月以上，取得結(jié)業(yè)證后方可上崗。醫(yī)院每年分期分批派醫(yī)師或護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加有關(guān)血液透析方面的學(xué)術(shù)會(huì)議,學(xué)習(xí)結(jié)束返院后需在小組會(huì)議上傳達(dá)會(huì)議精神，必要時(shí)進(jìn)行專題講座。每月組織一次院感知識(shí)學(xué)習(xí)，非特殊情況，任何人不得缺席或請(qǐng)假。血透室工作人員時(shí)刻加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，每人每年訂閱有關(guān)血液透析方面的雜志最少一份，以掌握血液透析的新進(jìn)展、新動(dòng)向、新技術(shù)。血透室工作人員要服從科室統(tǒng)一安排，積極參加醫(yī)院和護(hù)理部、科室組織的每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)筆記。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度和規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員入血透室工作前進(jìn)行健康體檢，體檢合格者方可進(jìn)入血透室工作。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗，以后每半年復(fù)查一次。工作人員從專門的工作人員通道入室更衣。進(jìn)入工作區(qū)，先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生要求，處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)戴手套，處理后洗手。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)如不慎被患者血液、體液污染，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚或被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈后局部消毒。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)盡量避免被銳器劃傷刺破皮膚，如不慎被尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出損傷處的血液，然后用流動(dòng)水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)不慎被乙肝、丙肝患者血液、體液污染的銳器刺傷后應(yīng)在24h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。血液透析室設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)、維修制度掌握血透機(jī)基本工作原理、使用方法、操作規(guī)程，熟悉有關(guān)技術(shù)要求。每半年對(duì)血透機(jī)進(jìn)行維護(hù)檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，平時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)處理，讓設(shè)備處于正常工作狀態(tài)。對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修后要及時(shí)登記，有據(jù)可查。重大設(shè)備出現(xiàn)復(fù)雜故障，及時(shí)通知設(shè)備科幫助解決。血液透析患者登記和醫(yī)療文書管理制度登記每位透析患者，并建立病歷檔案。血液透析患者每次透析時(shí)有詳細(xì)的透析記錄，內(nèi)容包括肝素用量、患者透前、透后體重、透析中生命體征及病情變化以及所做的治療、護(hù)理記錄。透析治療患者每次檢查的術(shù)前四項(xiàng)等資料，保存原始記錄，歸入患者自己檔案。對(duì)終止透析的病人，檔案資料歸入病案室妥善保管。血液透析室查對(duì)制度一、醫(yī)囑處理與查對(duì)制度醫(yī)囑開(kāi)出后，應(yīng)及時(shí)處理，并核對(duì)簽名。醫(yī)囑應(yīng)班班核對(duì)。臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)書面醫(yī)囑并簽名，安瓿留于搶救結(jié)束后再次核對(duì)。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。二、無(wú)菌物品查對(duì)制度(1)使用滅菌物品和一次性無(wú)菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過(guò)期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。(2)使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開(kāi)啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無(wú)污染等。(3)科室指定專人負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點(diǎn)，分類保管，及時(shí)檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無(wú)菌物品無(wú)潮濕、霉變、過(guò)期。三、操作查對(duì)制度進(jìn)行透析操作前，仔細(xì)查對(duì)一次性透析用品的名稱、型號(hào)、質(zhì)量、效期，生理鹽水的液瓶有無(wú)裂痕、漏水、瓶蓋有無(wú)松動(dòng)等。肝素?zé)o有渾濁變質(zhì)，液體、藥物是否在有效期內(nèi)。透析操作開(kāi)始時(shí)，仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、治療方式、治療時(shí)間、脫水量、抗凝劑用量，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的透析方式，根據(jù)需要使用安全防護(hù)裝置，如床欄、約束帶等。1血液透析室設(shè)備設(shè)施及一次性物品管理制度血液透析機(jī)、水處理設(shè)備有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證，生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓，水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹脂、反滲膜按生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。①石英砂過(guò)濾器：根據(jù)用水量每周反洗12次，一般每年更換1次。②活性炭過(guò)濾器：反洗周期為12次/周，每年更換一次。③樹脂軟化器：陽(yáng)離子交換樹脂一般每12年更換一次。④再生裝置：其再生周期為每2天再生1次。⑤精密過(guò)濾器：過(guò)濾精度為510μm，一般2個(gè)月更換一次。⑥反滲透膜：每23年更換一次。專人保管，專人維修。每一臺(tái)血液透析機(jī)有獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年對(duì)透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)一次（此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成）。所有儀器設(shè)備都要統(tǒng)一定位放置，不能隨意挪動(dòng)，以便隨時(shí)查找，儀器上貼有統(tǒng)一發(fā)放的編碼條，專業(yè)技術(shù)工程師定期對(duì)儀器進(jìn)行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修。每次血透后核準(zhǔn)透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒（化學(xué)消毒或熱消毒）。每個(gè)月對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的量與濃度等。血透機(jī)每半年檢修一次，平時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)處理。維修后做好登記。一次性物品由護(hù)士長(zhǎng)到設(shè)備科領(lǐng)取、保管及使用，建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符，一次性無(wú)菌物品不得重復(fù)使用，廢棄的血液透析器、注射器等醫(yī)療垃圾按醫(yī)療垃圾處理規(guī)定執(zhí)行。設(shè)備設(shè)施出現(xiàn)故障，及時(shí)通知設(shè)備科幫助解決。搶救設(shè)備、設(shè)施執(zhí)行“四定制度”，即定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。用后及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)充、消毒滅菌，保持搶救物品完好率100%。每周清點(diǎn)一次，并做好記錄。1凡因不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品者，根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。1血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度透析室物品表面和空氣監(jiān)測(cè)：每月對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)：①第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBVDNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。②對(duì)長(zhǎng)期透析的患者，每36個(gè)月復(fù)查輸血前四項(xiàng)1次，保存原始記錄并登記。③對(duì)于透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBVDNA和HCVRNA定量檢查。④如患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。⑤對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在13月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其它傳染病按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。1透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度透析用水每天檢測(cè)電導(dǎo)率，每周檢測(cè)水的硬度和游離氯含量（＜），每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。內(nèi)毒素檢測(cè)每3個(gè)月一次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2Eu/ml，以上檢查結(jié)果和化驗(yàn)單應(yīng)登記并保留，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)一次。化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次。透析液按要求配備，做好配制記錄，有專人核查登記，濃縮B液在配制后24小時(shí)內(nèi)使用。做好質(zhì)量控制，取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34份，稀釋成透析液，檢測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)：①電導(dǎo)度：；②PH:~；③滲液壓：280~300mmol/L ；④血?dú)夥治觯簙(4060mmHg)HCO330~35mmol/L。透析液每批次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及溶質(zhì)濃度測(cè)定，并登記檢查結(jié)果，歸檔保存。當(dāng)疑有是透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)增加采樣點(diǎn)，如原水口軟化水出口，反滲水出口，透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/ml，出口液細(xì)菌菌落總數(shù)≤2000cfu/ml，不得檢出病原微生物。濃縮液配制桶，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶下懸掛“消毒中”警示牌。配制桶濾蕊，每周至少更換1次。1患者搶救制度科室備齊搶救物品，包括：搶救車、心臟除顫儀、人工呼吸氣囊。搶救車內(nèi)物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，卡物相符。護(hù)士能背誦藥品排列順序，熟練掌握藥物的藥理作用及不良反應(yīng)。科室人員熟練掌握各種透析并發(fā)癥的搶救處理措施及其它急救技術(shù)與流程。透析過(guò)程中病