【正文】 ）、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。 （ 14）、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。 （ 15）、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。 （ 17）、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。 （ 19）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。 1不良預(yù)后處置管理制度 （ 1）、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。 （ 3）、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。 （ 5）、患方、當(dāng)時(shí)科室或當(dāng)事人對(duì)本院初步鑒定有異議的，可申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行處理。 1醫(yī)療不良事件防范與處理制度 第一條 總則 為了正確防范與處理醫(yī)療不良事件，保護(hù)患者、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特制定本制度。 第二條 防范 加強(qiáng)醫(yī)德教育和自我修養(yǎng)，做到一切從病人利益出發(fā)，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫、保管的有關(guān)規(guī)定。 在醫(yī)療 活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)務(wù)工作人員在工作中，必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，恪守服務(wù)職業(yè)道德。 第三條 醫(yī)療不良事件處理應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。 主管部門參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解 問(wèn)題的詳情，提出解決問(wèn)題的方案，向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。 當(dāng)事科室指定專人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)及庭審，必要時(shí)職能部門陪同。 主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)在解決過(guò)程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。 啟動(dòng)程序 做好全院的安全管理 走訪調(diào)查 發(fā)現(xiàn)群體性突發(fā)事件 上報(bào)保衛(wèi)科或總值班 控制事件范圍 做好說(shuō)服、疏導(dǎo)工作 防止突發(fā)事件的升級(jí) 無(wú)法控制撥打“ 110”。詳細(xì)匯報(bào)記錄內(nèi)容。 （ 4）通知有關(guān)科室準(zhǔn)備好搶救藥品、器材、做好院內(nèi)院外的應(yīng)急準(zhǔn)備工作，醫(yī)院及時(shí)向有關(guān)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 信息報(bào)告與情況反饋程序： 立即向院總值班和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)大致情況，醫(yī)院按照不良事件事件信息報(bào)告和信息發(fā)布的原則、程序和時(shí)限要求，立即向上級(jí)有關(guān)部門將事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、大致發(fā)生的原因等情況反饋給各有關(guān)部門。 依法處理。 保護(hù)自身安全，不與患方發(fā)生正面沖突，如遇人身攻擊，必須在有理的條件下實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)；實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)要有對(duì)已有利的證據(jù)，注意方式、方法，要有理有利有節(jié)，不能超過(guò)必要的限度。 （ 2）注意收集現(xiàn)場(chǎng)的證人證言。 （ 4）不能因保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)拖延對(duì)受傷人員的救治。要主動(dòng)配合警方確保醫(yī)護(hù)人員的人身安全。 第五條 調(diào)查處理 醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須在 24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。 非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)部門進(jìn)行處理。 患方、當(dāng)事科室或當(dāng)事人對(duì)本院初步鑒定有異議的，可申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行處理。 第六條 獎(jiǎng)則 設(shè)立年度安全獎(jiǎng)：在年終評(píng)選出年度安全先進(jìn)臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。 第七條 罰則 對(duì)發(fā)生不良事件的科室，根據(jù)醫(yī)院初步鑒定結(jié)果，對(duì)存在違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療不良事件，對(duì)當(dāng)事科室和當(dāng)事人給予處罰。 經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在工作中存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程、或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，當(dāng)事人下崗學(xué)習(xí) 612 個(gè)月，并按一定比例負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。 第八條 附則 以下情況當(dāng)事科室和當(dāng)事人免于負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失： （ 1）經(jīng)報(bào)醫(yī)院同意的科研性項(xiàng)目或創(chuàng)新性項(xiàng)目，不存在人為責(zé)任的。 （ 3）在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā) 生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療意外的。 （ 5）經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定不承擔(dān)責(zé)任的。 （ 7）對(duì)存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)當(dāng)事科室或當(dāng)事人積極協(xié)調(diào)沒(méi)有給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的。 本制度自公布之日起施行，適用于施行后發(fā)生的醫(yī)療不良事件。 1醫(yī)療不 良事件主動(dòng)報(bào)告制度 為了鼓勵(lì)全院職工及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，通過(guò)及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目的，特制定我院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。 醫(yī)療不良事件等級(jí)劃分：按事件的嚴(yán)重程度分 4個(gè)等級(jí)。 Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件） —— 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 Ⅳ級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件） —— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。 不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。 輔助檢查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。 醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。 三、報(bào)告管理 醫(yī)療不良事件由醫(yī)院指定部門統(tǒng)一收集管理。 醫(yī)療不良事件對(duì)口管理部門：醫(yī)務(wù)科。 感染相關(guān)不良事件對(duì)口管理部門：感控科。 器械不良事件對(duì)口管理部門：設(shè)備科。 服務(wù)及行風(fēng)不良事件對(duì)口管理部門：紀(jì)檢科。 醫(yī)務(wù)人員積極參加不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ?10 件， B 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：除符合“ C”標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)達(dá)到 有指定部門統(tǒng)一收集、管理醫(yī)療安全不良事件。 對(duì)醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。 A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：除符合“ B”外，應(yīng)達(dá)到 建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 持續(xù)改進(jìn)安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 五、報(bào)告形式 （一）緊急電話報(bào)告。 電話報(bào)告后必須在 24小時(shí)內(nèi)填寫《不良事件報(bào)告表》。 （二）書面報(bào)告。 六、報(bào)告核查 對(duì)口管理部門在接到《不良事件報(bào)告表》后，在一周內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核查，并報(bào)醫(yī)院指定部門。 （ 2）、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。 2）、隨訪工作負(fù)責(zé)人要詳細(xì)收集病人資料，建立隨訪病人資料庫(kù)。 （ 4）、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、書信聯(lián)系等。 （ 6）、醫(yī)院和科室向社會(huì)公布醫(yī)療和咨詢服務(wù)電話，接受健康咨詢、預(yù)約專家、預(yù)約檢查。 （ 8）、醫(yī)院每年召開一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，征求社會(huì)和病人的意見和建議 ；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。 探視制度 （ 1）、患兒入院時(shí)值班護(hù)士與主治醫(yī)師一同應(yīng)向家長(zhǎng)簡(jiǎn)明扼要介紹探視制度，設(shè)備及患兒病情。 （ 3）、家長(zhǎng)在探視間看過(guò)寶寶后 ，到接待室由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待。 2出生缺陷報(bào)告制度 （ 1）、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實(shí)填寫圍產(chǎn)兒出生缺陷登記表每月定期上報(bào)。 （ 3）、一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在家屬知情同意的情況下注意出生缺陷病例或疑似病例照片。 （ 5）、已經(jīng)確診的出生缺陷兒告知家屬到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷或治療糾正。 2死亡報(bào)告卡管理制度 （ 1）、醫(yī)院各科均應(yīng)設(shè)立死亡病例登記報(bào)告本。 （ 3）、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 內(nèi)容及相關(guān)信息要詳細(xì)填寫，不得漏項(xiàng)，不能遲報(bào)、漏報(bào)。 （ 5）、各科室主任為責(zé)任人，負(fù)責(zé)督促本科室死亡病例的報(bào)告，審核工作，要切實(shí)負(fù)責(zé)。 （ 7）、配合市、區(qū)及疾控中心按時(shí)完成開展的死亡調(diào)查及監(jiān)測(cè)工作。 （ 2）、將胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依據(jù)《河南省殯葬管理?xiàng)l例》的規(guī)定，交由家屬妥善處理。因患傳染病死亡的，按照《中 華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定處理。 （ 4）、嬰兒死亡后由所在科室出具《死亡通知書》，及時(shí)將嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《河南省殯葬 管理?xiàng)l例》處置嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。 （ 6）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間時(shí)，應(yīng)做好詳細(xì)的尸體的登記，交接，存放手續(xù)。 （ 8）、胎兒遺體及嬰兒遺體已移放太平間后，死者家屬在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，憑《死亡醫(yī)學(xué)證明書》或《死亡通知書》、《身份證》或《戶口薄》等到太平間領(lǐng)取胎兒、嬰兒遺體。 （ 10）、被死者家屬遺棄在醫(yī)院、而且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)人認(rèn)領(lǐng)的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫(yī)院通知縣公安局，有現(xiàn)（市、區(qū)）以上司法機(jī)關(guān)出具火化通知，按無(wú)名尸處理。 （ 12）、對(duì)拒絕、阻礙殯葬管理工作人員依法執(zhí)行公務(wù)或者侮辱、毆打管理人員的、由公安局依照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰條例》給予處理，構(gòu)成犯罪的、依法追究刑事責(zé)任。 （ 2）、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 （ 4）、主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果于疑難病例討論記錄本。 2死亡病例討論制度 （ 1）、死亡病例一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論：特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。 （ 3）、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯 報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 （ 4）、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 （ 2）、危重新生兒救治中心管理委員會(huì)職責(zé) 1）、負(fù)責(zé)危重新生兒救治中心院內(nèi)就診、治療工作流程的執(zhí)行、信息收集工作； 2）、就診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題向管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出優(yōu)化、整改、再造建議； 3）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的運(yùn)行與維護(hù)； 4）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治多學(xué)科聯(lián)合診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療工作； 5）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治中心質(zhì)控管理工作； 6）、負(fù)責(zé)組織解決危重新生兒救治中心運(yùn)行過(guò)程中遇到的重大問(wèn)題。 秘書職責(zé)： (1) 負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)的日常管理工作，并向主任委員報(bào)告； (2) 負(fù)責(zé)受理倫理審查申請(qǐng)材料，告知申請(qǐng)材料需補(bǔ)充的缺項(xiàng)； (3) 定期組織倫理委員會(huì)會(huì)議，一般每月安排 1次倫理委員會(huì)會(huì)議，根據(jù)情況，必要時(shí)可增加會(huì)議次數(shù)； (4) 根據(jù)安排的會(huì)議日程通知倫理委員會(huì)委員參加會(huì)議，在會(huì)議前將審查材料提交論理委員會(huì)委員預(yù)審； (5) 負(fù)責(zé)安排會(huì)議日程以及會(huì)議記錄； (6) 根據(jù)審查結(jié)果準(zhǔn)備評(píng)審意見，提交主任委員審核簽發(fā)，及時(shí)將審查決定傳達(dá)給申請(qǐng)人； (7) 對(duì)所有批準(zhǔn)的研究項(xiàng)目組織合適的跟蹤審查，包括修正方案審查，不良事件報(bào)告審查等； (8) 負(fù)責(zé)安排倫理委員會(huì)與申請(qǐng)者、委員、受試者之間的聯(lián)系； (9) 負(fù)責(zé)起草倫理委員會(huì)年度工作總結(jié)，提交主任委員審定； (10) 負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)經(jīng)費(fèi)管理工作； (11) 就倫理委員會(huì)相關(guān)工作為主任委員提供必要的管理支持； (12) 負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔。 （ 5）、院內(nèi)搶救小組職責(zé) ： 1）、負(fù)責(zé)做好院內(nèi)危重新生兒臨床搶救工作； 2）、負(fù) 責(zé)組織危重新生兒院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診工作； 3）、負(fù)責(zé)協(xié)助開展危重新生兒疑難危重病例討論工作； 4）、負(fù)責(zé)協(xié)助開展死亡病例討論工作； 5）、負(fù)責(zé)協(xié)助開展院內(nèi)危重新生兒救治中心質(zhì)控管理工作； 6）、負(fù)責(zé)協(xié)助對(duì)參與危重新生兒救治人員的臨床培訓(xùn)工作。 （ 6）、救治專家組職責(zé)： 1）、負(fù)責(zé)指導(dǎo)縣區(qū)做好危重新生兒臨床救治工作； 2）、負(fù)責(zé)組織開展危重新生兒疑難病例討論、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診工作； 3）、參與危重新生兒的臨床救治工作； 4）、負(fù)責(zé)組織死亡病例討論工作； 5）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治中心質(zhì)控管理工作； 6）、組織對(duì)參與危重新生兒救治人員的臨床培訓(xùn)工作。 （ 6）、質(zhì)量控制小組職責(zé)： 1）、負(fù)責(zé)危重新生兒臨床救治全過(guò)程的質(zhì)量控制工作； 2）、定期對(duì)危重新生兒臨床救治工作進(jìn)行醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量的分析，并及時(shí)將分析結(jié)果與相關(guān)專業(yè)人員對(duì)接； 3）、對(duì)危重新生兒臨床救治工作中出現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)意見并落實(shí)，保證本中心醫(yī)療與護(hù)理技 術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)； 4）、做好醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量分析資料的記錄、整理、匯報(bào)工作。對(duì)疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)