【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 待發(fā)表 ?目的：接受常規(guī)治療（ ACEI，利尿劑， β阻滯劑）基礎(chǔ)上加用血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，與安慰劑比較在降低心衰患者死亡率、病殘率及癥狀、體征和生活質(zhì)量方面的差異 ?病人： 5010例，在 16個(gè)國(guó)家 300個(gè)臨床中心隨訪 27個(gè)月。其中 93%接受 ACEI治療 ?結(jié)果： ——纈沙坦組死亡 +病殘率較安慰劑組下降 %（ % vs %， p=） ——纈沙坦明顯減少心衰住院率達(dá) %（ % vs %， p=） ——纈沙坦明顯改善患者的生活質(zhì)量，延緩心衰的進(jìn)展，明顯改善 NYHA分級(jí) 轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 心衰時(shí)醛固酮拮抗劑的應(yīng)用： ?心衰時(shí)醛固酮的不利作用 ——鈉潴留 ——鉀、鎂缺失 ——心肌膠原增生 ——心室肥厚 ——心肌去甲腎上腺素釋放 ——內(nèi)皮功能異常 ——HDLC下降 轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 心衰時(shí)醛固酮拮抗劑的應(yīng)用： ?應(yīng)用 ACEI時(shí)可發(fā)生醛固酮“逃逸”現(xiàn)象： ——非 Ag II依賴 ——可能的影響因素：促腎上腺皮質(zhì)激素、心房利鈉肽、血鉀、 HDL降低 ?使用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可能有益 ?經(jīng)過初步試驗(yàn)，即使小劑量螺旋內(nèi)酯也能產(chǎn)生作用（ 25mg/日） RALES N Engl J Med 1999 。341:709717 ?1663例嚴(yán)重心衰病人， LVEF≤。病人均使用 ACEI、襻利尿劑，多數(shù)使用洋地黃 ?治療：隨機(jī)使用安體舒通（ 25mg qd）或安慰劑 ?觀察終點(diǎn)：總死亡率 ?隨訪時(shí)間： 24個(gè)月 ?試驗(yàn)提前結(jié)束 RALES N Engl J Med 1999 。341:709717 ?結(jié)果： ——用藥組總死亡率（包括疾病逐漸進(jìn)展死亡和猝死）下降 30%（ 35% vs 46%， p＜ ） ——因心衰惡化住院用藥組下降 35% ——用藥組 NYHA分級(jí)明顯改善 ——男性乳房增生或乳房疼痛用藥組 10% ——高血鉀發(fā)生率二組無(wú)異 ?結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可減少嚴(yán)重心衰病人的發(fā)病率和死亡率 β 阻滯劑在心衰中的應(yīng)用 β 阻滯劑治療心衰的機(jī)制 ?心衰時(shí)，交感張力增高， β受體密度下調(diào)，心肌內(nèi)源兒茶酚胺合成減少。 β阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過程 心衰患者與健康人 ?1 、 ?2密度比較 ?1 80 60 40 20 0 健康人 心衰患者 * * * * * * P? * * P=NS ?2 受體密度（ f mol/mg) Bristow et al 1990 β 阻滯劑治療心衰的機(jī)制 ? β阻滯劑可減慢心率，保證充盈 ? β阻滯劑可降低心肌氧耗量，使缺血改善 ? β阻滯劑有降壓作用，可用于高血壓合并心衰 ? β阻滯劑有一定抗心律失常作用 β 阻滯劑治療心衰的機(jī)制 ? 心衰時(shí)，交感張力增高，可激活 RAS系統(tǒng)，產(chǎn)生不利作用。 β阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過程 ? β阻滯劑可改善舒張功能 β 受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 ?Waagstein于 1975年第一次報(bào)告在 7例病人中普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀 ?Ikram于 1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn) ,觀察擴(kuò)張性心肌病中 β阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn) ? 80年代初，在 BHAT試驗(yàn)中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率 BHAT試驗(yàn) ?目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普萘洛爾 是否可明顯降低死亡率 ?方法： 3837例心肌梗塞后 521天隨機(jī)分為 普萘洛爾組和安慰劑組 ?隨訪： 27個(gè)月 ?治療： 普萘洛爾劑量： 180240mg/日 BHAT試驗(yàn) 總死亡率 (% )冠心病死亡率 (% )猝死發(fā) 生率 (% )心衰組總死亡率 (% ) 無(wú)心衰 組總死亡率 (% )心衰組猝死率 (% )普萘洛爾 安慰劑 結(jié)論：新近心肌梗塞病人無(wú) β 阻滯禁忌者 推薦使用普萘洛爾至少三年?結(jié)果 MDC Lancet 1993。342:14411446 ?第一個(gè)關(guān)于 β阻滯劑的隨機(jī)雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn) ?病人： 383例擴(kuò)張型心肌病 ?治療：美托洛爾 5mg bid開始，逐漸加至 100～ 150mg/日，或安慰劑 ?結(jié)果： ——初級(jí)終點(diǎn)（死亡 +心臟移植）治療組較安慰劑組降低 34%（ p=） ——二組死亡率相差不大（ 10% %） ——治療組 LVEF明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善 ?結(jié)論：美托洛爾可被很好耐受，可改善癥狀和心功能，但不降低死亡率 β 受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 ?先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進(jìn)行過臨床試驗(yàn) ?對(duì)死亡率的影響不一 ?大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí) β阻滯劑可減少心衰病人猝死 心衰病人應(yīng)用 β 受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果 藥物試驗(yàn)N ( %)安慰劑N ( %)β 阻滯劑 p RR美多心安 M D C 2 1 / 1 8 9 （ 1 1 . 1 ） 2 3 / 1 9 4 （ 1 1 . 8 ） 0 . 6 9 NA M ERIT H F 2 1 7 /2 0 0 1 (1 0 . 8 ) 1 4 5 /1 9 9 0 (7 . 3 ) 0 . 0 0 6 2 0 . 6 6 (0 . 5 3 0 . 8 1 )比索洛爾 CIBISI 6 7 / 3 2 1 (2 0 . 9 ) 5 3 / 3 2 0 (1 6 . 5 ) 0 . 2 2 NA CIBISII 2 2 8 /1 3 2 0 (1 7 . 3 ) 1 5 6 /1 3 2 7 (1 1 . 7 ) 0 . 0 0 0 1 0 . 6 6 (0 . 5 4 0 . 8 1 )卡維地洛 A N Z 2 6 / 2 0 7 (1 2 . 5 ) 2 0 / 2 0 8 (9 . 7 ) NS 0 . 7 6 (0 . 4 2 1 . 3 6 ) U S 卡維地洛3 1 / 3 9 8 (7 . 8 ) 2 2 / 6 9 6 (3 . 2 ) 0 . 0 0 1 0 . 3 5 (0 . 2 0 0 . 6 1 )合計(jì)5 9 0 /4 4 3 6 (1 3 . 3 ) 4 1 9 /4 7 3 5 (8 . 8 ) 0 . 0 0 0 1 0 . 6 7 (0 . 5 7 0 . 7 6 )β 受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中 猝死的發(fā)生率 藥物試驗(yàn) N ( %) 安慰劑 N ( %) β 阻滯劑 p RR 美多心安 MDC 12/189 （ 6. 3 ） 18/194 （ 9. 3 ） 0. 36 NA MERI T HF 132/2022 （ 6. 6 ） 79/1990 （ 3. 9 ） 0. 0002 0. 59 （ 0 . 45 0. 78 ） 比索洛爾 CIB IS I 17/321 （ 5. 3 ） 15/320 （ 4. 9 ） NS NA CIB IS II 83/1320 （ 6. 3 ） 48/1327 （ 3. 6 ） 0. 001 1 0. 56 （ 0 . 39 0. 80 ） 卡維地洛 ANZ 1 1/207 （ 5. 3 ） 10/208 （ 4. 8 ） NS 0. 90 （ 0 . 38 2. 1 1 ） US 卡維地洛 15/398 （ 3. 8 ） 12/696 （ 1. 7 ） 〈 0. 05 0. 48 （ 0. 0 0. 98 ） 合計(jì) 271/4436 （ 6. 1 ） 181/4735 （ 3. 8 ） 0. 001 0. 62 （ 0 . 47 0.