【文章內(nèi)容簡介】 測宮頸長度 。 ? 首選經(jīng)陰道測量 ，可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應(yīng)選擇經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。 ? 妊娠期宮頸長度正常值 ：經(jīng)腹測量為 ～；經(jīng)陰道測量為 ～ ；經(jīng)會陰測量為 ～ 。 ? 宮頸長度 標。 ? 漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預(yù)測意義。 （ 2）陰道后穹隆分泌物 胎兒纖維連接蛋白（ fFN） 的測定： ? fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。 ? 正常妊娠： 20周前陰道后穹隆分泌物中 fFN可以呈陽性改變，但妊娠 22～ 35周間應(yīng)為陰性，孕 36周后可以為陽性。 ? fFN陽性預(yù)測值： 孕 24～ 35周先兆早產(chǎn)者， fFN陽性，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度 50％左右，特異度為 80％～ 90％。 1周內(nèi)分娩的敏感度為 71％，特異度為 89％。 ? fFN陰性預(yù)測值： 孕 24～ 35周先兆早產(chǎn)者， fFN陰性， 1周內(nèi)和 2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值分別為 98％、 95%。 ? 注意事項： fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性交。 （ 3）宮頸長度和 fFN檢測聯(lián)合應(yīng)用： 有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破， 宮頸長度 fFN，如果 fFN陽性，則早產(chǎn)風險增加。 對早產(chǎn)孕婦的指導 ? 左側(cè)臥位 休息，減少自發(fā)性宮縮， ? 抑制宮縮 ：舒喘靈 ～ ；或 鹽酸利托君靜滴。 ? 必要時予安定 。 ? 促胎肺成熟 ：地塞米松 5mg，肌注，每 12小時 1次，連續(xù) 2天； ? 抗生素不能延長孕周及降低早產(chǎn)率，應(yīng)結(jié)合病情個體化地應(yīng)用抗生素。對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 ? 癥狀不緩解者，立即落實轉(zhuǎn)院。 六、胎盤早剝 定義：孕 20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。 病因： 血管病變： 如 妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟病等全身血管疾病 機械性因素： 外傷、 臍帶過短或繞頸 （＜30cm） 宮內(nèi)壓力驟降等 子宮靜脈壓突然升高： 孕晚期長時間仰臥位 類型 臨床表現(xiàn) 癥狀： ?腹痛 ?陰道出血 （ 可有 、 可無 ） 。 出血有內(nèi)出血和外出血 體征： ?腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應(yīng)與宮縮相鑒別 ?貧血程度與陰道出血量不相符 ?宮底隨胎盤后血腫增大而升高 ?胎位捫不清，胎心消失 輕型： ? 胎盤 剝離面小 ， ≤l／ 3胎盤 ； ? 多見于 分娩期 ， 以外出血為主 ， 容易與見紅混淆 ！ 重型： ? 胎盤 剝離面大 ，＞ l／ 3胎盤 ， ? 以內(nèi)出血為主 ，胎盤后血腫較大 ? 多見于重度妊高征患者 并發(fā)癥 ? 1. 子宮胎盤卒中 ? 2. 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) ? 重要臟器損害 前置胎盤與胎盤早剝的鑒別 前置胎盤 胎盤早剝 主要病因 子宮內(nèi)膜損傷、炎癥 80%為妊高征 腹痛 無 腹痛 陰道流血 有，反復(fù)性 無 / 有 貧血休克 與陰道流血成正比 與陰道流血不成正比 子宮胎兒 軟，胎位清楚 軟 / 硬如板樣，胎位不清 B超診斷 胎盤位置異常：子宮下段或?qū)m口有胎盤組織 胎盤位置正常，子宮與胎盤之間有液性暗區(qū) 對 胎盤早剝 孕婦的指導 ? 立即 B超進行診斷 ? 宮底位置做標記， 觀察內(nèi)出血情況 ? 立即落實轉(zhuǎn)院。 ? 一經(jīng)確診 ， 在抗休克同時 ， 必須及時終止妊娠 。 七、前置胎盤 妊娠 28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口， 胎盤位置低于胎兒先露部 ，稱為前置胎盤。 發(fā)生率逐年升高！ 正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。 病因 (一 )子宮內(nèi)膜病變 （ 胎盤大而薄 ） 子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷 ， 導致受精卵血供不足而擴大胎盤面積 ， 延伸至子宮下段 。 (二 )胎盤面積過大 多胎妊娠 （ 胎盤大而厚 ） 前置胎盤的發(fā)生率高于單胎妊娠 。 副胎盤 時 ， 副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤 。 (三 ) 滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 當受精卵已到達子宮腔時 ， 滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段 ， 故受精卵繼續(xù)下移 ， 著床于子宮下段而形成前置胎盤 。 分類 以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系 ，可將前置胎盤分為 3種類型： ? 完全性 (中央性 )前置胎盤： 宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋 。 ? 部分性前置胎盤： 宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋 。 ? 邊緣性 (低置性 )前置胎盤： 胎盤附著于子宮下段 ， 邊緣不超越宮頸內(nèi)口 。 臨床表現(xiàn) manifestation 癥狀 : ? 無痛性陰道流血 ? 貧血、休克 ? 胎位異常 體征 : ?一般狀況 ?腹部檢查 ?陰道窺診 評估陰道出血量： 稱重法。 輔助檢查及確診 ? B超 或 MRI 檢查： 診斷并明確分型。 ? 產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：胎盤邊緣有紫黑色陳舊血塊附著，如胎膜破口距胎盤 邊緣7cm， 則為部分性前置胎盤。 對母兒的影響 ? 產(chǎn)后出血： 胎盤剝離面位于子宮下段和宮頸，此處子宮肌肉收縮力弱，血竇不易被關(guān)閉而止血。 ? 植入性胎盤： 嚴重者滋養(yǎng)層可穿透低蛻膜侵入子宮肌層，引起植入性胎盤，使胎盤剝離面難以止血而引起產(chǎn)后大出血。 ? 產(chǎn)褥感染： 胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，容易受細菌感染 處理原則 原則： 在保證母親安全的前提下，提高胎兒的生存率。 期待療法 : ? 絕對臥床休息 ? 抑制宮縮 ? 糾正貧血 ? 預(yù)防感染、貧血 ? 減少刺激 ： 避免肛查陰道檢查！ ? 做好終止妊娠的一切準備?。?！ 終止妊娠 : ?剖宮產(chǎn) ?陰道分娩 緊急轉(zhuǎn)送 期待療法： ： 孕婦失血不多 ， 一般情況良好 ， 孕周＜ 37周或體重＜ 2300g者 2. 目的： 保證孕婦安全的前提下 ， 盡量延長胎齡到 37～ 38周 。 終止妊娠 : ： 大出血休克者 、 期待療法中發(fā)生大出血者 、 近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者 。 ： ? 剖宮產(chǎn) 是處理前置胎盤的主要手段 。 短時間內(nèi)即可迅速結(jié)束分娩 ， 對母子較為安全 。 ? 陰道分娩： 已臨產(chǎn) 、 陰道出血量不多 、 全身情況良好 、產(chǎn)程進展順利 ， 短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者 。 八、妊娠合并心臟病 三段危險時期： 全身血液循環(huán)變化最大、心臟 負擔最重，有器質(zhì)性心臟病的孕產(chǎn)婦極易誘發(fā) 心衰，臨床上應(yīng)予高度重視。 ? 妊娠 3234周 ? 分娩期 ? 產(chǎn)褥期最初三天內(nèi) 妊娠合并心臟病對孕婦的影響 ? 妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素， 妊娠 3234周達高峰 。 ? 分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流。 第二產(chǎn)程心臟負擔最重。 ? 產(chǎn)褥期：前負荷（組織間液回流）增多 妊娠合并心臟病的種類 1975年以前， 風濕性心臟病 —— 最多 先天性心臟病 —— 次之 妊娠期高血壓疾病 —— 再次 貧血性心臟病 —— 第四 近 20年， 先天性心臟病躍居首位 —— 占 35%50% 風濕熱減少， 經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)下降尤為明顯。 妊娠合并心臟病對胎兒的影響 流產(chǎn)、胎兒生長受限、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息等。 一部分先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。 心功能分級 I級：一般體力活動不受限 Ⅱ 級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕 度氣短，休息時無癥狀。 Ⅲ 級：一般體力活動顯著受限，休息時無不 適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼 吸困難，或既往有心衰史。 IV級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心 悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。 心臟病患者 可否妊娠的判斷 適宜妊娠： 心臟病變輕微，心功能 Ⅰ Ⅱ級，無心衰史及其它并發(fā)癥，無紫紺、無肺動脈高壓者，手術(shù)矯治術(shù)后。 在心臟專科和產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)生的共同指導和監(jiān)護下妊娠。 不宜妊娠： 心臟病變較重，心功能 Ⅲ Ⅳ 級， 有心衰史、 有肺動脈高壓、 左室射血分數(shù) ≤ 、心博量指數(shù)每分鐘 ≤ 、 右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、 聯(lián)合瓣膜病 、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎的患者，孕期極易發(fā)生心衰。35歲以上，心臟病病史較長者。 若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn) 妊娠期心衰 心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是 心力衰竭 。 早期心衰的識別 （ 1） 輕微活動后有胸悶 、 氣急 、 心悸 。 （ 2） 休息狀態(tài)時心率 110次 /分 ,呼吸 20次 /分 。 （ 3） 夜間不能平臥 ， 需坐起或到窗前呼吸新 鮮空氣 。 （ 4） 肺底部有持續(xù)性少量濕羅音 ， 咳嗽后不消失 對妊娠合并心臟病孕婦的指導 ?有心臟病史或心臟病癥狀的孕婦，早孕期必須立即 轉(zhuǎn)院 ，心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 者應(yīng)終止妊娠。 ?心功能 Ⅰ 、 Ⅱ 級者，督促其定期隨訪，妊娠 20周前每 2周一次， 20周后尤其 32周后每周一次。 ?指導孕婦避免體力勞動和情緒激動，保證睡眠時間、充分休息，需高蛋白、高維生素、低鹽低脂肪飲食，預(yù)防體重增加過多。 九、妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病 : 妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 ,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。占 80%以上 糖尿病合并妊娠 : 在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。不足 20% 妊娠合并糖尿病對母兒健康的影響 妊娠合并糖尿病往往因機體代謝紊亂導致 高血糖 ， 對母兒危害較大 ， 孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病 、 羊水過多 、早產(chǎn) 、 難產(chǎn) 、 產(chǎn)后出血 、 產(chǎn)褥期感染等 。胎兒容易發(fā)生先天畸形 、 巨大兒 、 胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒死亡 。 診斷 ?糖尿病合并妊娠 ?妊娠期糖尿病 （ gestational diabetes mellitus, GDM) ?妊娠期糖耐量受損 （ gestational impaired glucose tolerance， GIGT) 糖尿病篩查 ? 空腹血糖測定（ FPG） ? 50g葡萄糖負荷試驗 (GCT) ? 葡萄糖耐量實驗 （ OGTT) 糖尿病合并妊娠 妊娠前已確診為糖尿病 孕期有以下表現(xiàn)高度懷疑： 20周前空腹血糖 (fasting Plasma glucose， FPG)≥、多食、多尿，體重 不增加或下降，甚至并