【正文】 退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。 常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。 易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。 輔助檢查 ? 血清膽酸 明顯升高是本病的特征。 ? 血清甘膽酸（ CG）是早期診斷 ICP最敏感的方法，對判斷病情嚴(yán)重程度和及時監(jiān)護(hù)、處理均有參考價值。 處理原則 ， 恢復(fù)肝功能 ， 降低血清膽酸濃度 ，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征 ，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率 ， 改善產(chǎn)科結(jié)局 。 ， 早產(chǎn) 、 死胎和死產(chǎn) 。 孕 34周開始每周做 NST。 32周前發(fā)病 ， 有黃疸 ， 雙胎妊娠 ， 合并高血壓 ， 或以往有 ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中 、 重度 ICP患者 應(yīng)住院治療至分娩 。 36～ 38周 ， 如膽汁淤積嚴(yán)重 ， 黃疸和血清總膽汁酸進(jìn)行性升高 ， 或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時 ，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠 ， 確保母嬰安全 。 處理原則 對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的指導(dǎo) ?轉(zhuǎn)院 進(jìn)行評估和診治 ?適當(dāng)?shù)呐P床休息，尤其左側(cè)臥位以增加胎盤的血流量。 ?采用胎動計(jì)數(shù)的方法加強(qiáng)自我監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。 ?按醫(yī)囑服用茵陳沖劑等中藥治療。 十二、慢性腎炎 慢性腎小球腎炎 ， 簡稱慢性腎炎 ， 是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病 。 臨床特征為程度不等的 蛋白尿 、 血尿 、 水腫 、 高血壓 。 隨著病情進(jìn)展 ， 后期出現(xiàn)貧血及腎功能損害 。 以往只要確診慢性腎炎 ， 往往建議避免妊娠 。 近年因圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展 ， 各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及治療手段的進(jìn)步 ， 使 多數(shù)患者得以安全完成妊娠與分娩 。 妊娠與慢性腎炎的相互影響 妊娠可加重腎臟缺血性改變和腎功能障礙 ，尤其是合并高血壓者 ， 嚴(yán)重可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死； 慢性腎炎對妊娠影響大小取決于腎臟病變損害程度 。 嚴(yán)重者可發(fā)生流產(chǎn) 、 死胎 、 死產(chǎn) 、 胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限等 。 診斷 既往有慢性腎炎病史 ， 在妊娠前或妊娠 20周前有持續(xù)性蛋白尿 、 血尿或管型尿 、 浮腫 、貧血 、 血壓高和腎功能不全者 ， 均應(yīng)考慮 。 按照臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為三型： I 型：僅出現(xiàn)蛋白尿； II型：有蛋白尿和高血壓 ， 病情較重； III型：同時有蛋白尿 、 高血壓和氮質(zhì)潴留 ， 病情嚴(yán)重 。 慢性腎炎患者計(jì)劃妊娠前的咨詢 可以妊娠： 血壓正常，腎功能正?；蜉p度腎功能不全者，一般可以耐受妊娠。 不宜妊娠： 伴高血壓及中、重度腎功能不全者，應(yīng)避免妊娠。 對妊娠合并慢性腎炎孕婦的指導(dǎo) ?孕前及孕早期發(fā)現(xiàn)有慢性腎炎病史，以及出現(xiàn)水腫、顏面浮腫、貧血、夜尿、尿頻者都應(yīng) 轉(zhuǎn)院 。 ?對已經(jīng)妊娠的，應(yīng)該配合醫(yī)院的診治做好家庭隨訪和保健指導(dǎo)。 ?指導(dǎo)孕婦，不要緊張憂慮，要注意休養(yǎng)。 ?左側(cè)臥位，積極防治妊娠期高血壓疾病。 十三、 貧血 妊娠合并貧血是妊娠期最常見的一種合并癥 。 約50%以上孕婦合并貧血 。 診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO： 血紅蛋白＜ 110g/L及紅細(xì)胞比容＜ ； 我國 : 血 紅 蛋 白 (Hb) ＜ 100g/L ， 紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) (RBC)＜ 1012/L或血細(xì)胞比容 (Hct)＜ 。 妊娠合并貧血的分類 缺鐵性貧血 （ 最常見 ） 巨幼紅細(xì)胞貧血 再生障礙性貧血 缺鐵性貧血 缺鐵性 貧血對孕婦的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 貧血性心臟病 ◆ 妊娠高血壓疾病或其所致心臟病 ◆ 對失血耐受性降低 ， 易發(fā)生失血性休克 ◆ 易并發(fā)產(chǎn)褥感染 缺鐵性 貧血對胎兒的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 胎兒宮內(nèi)生長受限 ◆ 胎兒窘迫 ◆ 早產(chǎn) ◆ 死胎 缺鐵性貧血的診斷 ：孕前有慢性失血 、 營養(yǎng)不良等病史 。 ： 輕度無明顯癥狀，重者可有乏 力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、 腹瀉。 皮膚粘膜蒼白 、皮膚毛發(fā)干燥、指甲 脆薄以及口腔炎、舌炎等。 ◆ 外周血象：典型為小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血 ， 即： Hb＜ 100g/L, RBC＜ 1012/L, HCT＜ ,紅細(xì)胞平均體積 （ MCV） ＜80fl,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 (MCHC)＜ ◆ 鐵代謝檢查： 血清鐵＜ ， 總鐵結(jié)合力＜ ， 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15% ◆ 骨髓檢查： 診斷困難時才做 ， 骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍 ， 中 、 晚幼紅細(xì)胞增多 實(shí)驗(yàn)室檢查 對貧血孕婦的指導(dǎo) 妊娠前應(yīng)積極治療失血性疾病。 孕期加強(qiáng)營養(yǎng)多食含鐵量高 ， 富含蛋白質(zhì)和維生素的食物 。 妊娠 4個月起常規(guī)補(bǔ)充鐵劑：每日應(yīng)用 100200mg二價鐵 。 硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵 ， 每日 3次 。 加服維生素 C。 或福乃得，飯后口服，每次一片，每日一次。 在產(chǎn)前檢查時 ， 每個孕婦必須檢查血常規(guī) ， 尤其在妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查 。 中重度貧血應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)院 。 治 療 補(bǔ)充鐵劑 輸血 當(dāng) Hb＜ 70g/L時 ， 或接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù) ， 應(yīng)少量多次輸血 。 預(yù)防產(chǎn)時并發(fā)癥 :出血 、 感染 。 十四、 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （ 簡稱甲亢 ） 是指體內(nèi)甲狀腺素過高 ， 引起機(jī)體的神經(jīng) 、 循環(huán) 、 消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝紊亂的內(nèi)分泌疾病 。 甲亢多見于生育年齡婦女 ， 妊娠合并甲亢發(fā)病率約為 %－ %， 但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢 ， 在診斷 、 治療上與非孕期不盡相同 ， 故需引起重視 。 妊娠合并甲亢往往孕早期加重 ， 晚期緩解 ， 產(chǎn)后易復(fù)發(fā) 。 發(fā)病機(jī)理 ? 妊娠期甲狀腺興奮性抗體（ TSAb）和 hCG的刺激與妊娠期甲亢的發(fā)生有關(guān)。 ? 約 23%孕婦在妊娠早期由于 hCG對甲狀腺的刺激作用而發(fā)生的甲亢稱為 妊娠一過性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（ GTT） 。臨床表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，體重下降 5%以上，嚴(yán)重時可出現(xiàn)脫水和酮癥，無自身免疫性甲狀腺疾病史，無甲狀腺腫大及突眼， TRAb及 TPOAb陰性。以對癥治療為主，多不需要用抗甲狀腺藥物（ ATD） 。 ? 甲亢合并妊娠者，大多為原有甲亢未理想控制或未被及時發(fā)現(xiàn)，妊娠早期因內(nèi)環(huán)境的改變和妊娠反應(yīng)等應(yīng)激狀態(tài)造成原有甲亢加重或使原有隱性亞臨床型甲亢顯性化，此類患者自然緩解幾率較小。 妊娠期首次發(fā)病 ， 若未經(jīng)過早期合理診治 ， 則對母嬰健康影響較大： 胎兒： 易發(fā)生流產(chǎn) 、 早產(chǎn) 、 宮內(nèi)生長受限 、 先天性甲亢或甲狀腺功能減退癥 （ 簡稱甲減 ） 、 圍產(chǎn)兒死亡等 ， 孕婦： 常發(fā)生心動過速 、 甲亢心臟病 、 充血性心力衰竭 、妊娠高血壓疾病 、 先兆子癇 、 甲亢病情加重甚至發(fā)生甲狀腺危象 。 臨床表現(xiàn)與診斷 ? 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高 ? 食欲亢進(jìn)而體重不增或下降； ? 心悸、休息時心率大于 100次 /分， ? 脈壓差 50mmHg ? 孕婦出現(xiàn)體重增加遲緩、不增加甚至下降 ? 近端肌無力 、突眼、手震顫 ? 甲狀腺腫大 伴血管雜音 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲亢的重要方法。 輔助檢查 妊娠期間甲亢 最常見的病因?yàn)閺浡约谞钕倌[ ， 占 85%。 檢測抗甲狀腺自身抗體有助于自身免疫性甲狀腺疾病的診斷 。 ? 抗甲狀腺球蛋白抗體（ antiTgAb） ? 抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ antiTPOAb） ? 促甲狀腺激素受體抗體（ TRAb）。 ? 必要時可行甲狀腺超聲檢查， ? 絕對禁止進(jìn)行放射性核素檢查和 X線檢查。 ? 高熱 39℃ 以上，脈搏 140次 /分，脈壓增大 ? 焦慮、煩躁，大汗淋漓，惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀 ? 可伴有脫水、休克，心律失常及心衰或肺水腫 甲亢危象 誘因 表現(xiàn) 手術(shù)、分娩、感染及各種應(yīng)激的情況 妊娠合并甲亢處理 ? 服用最小劑量的抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑 ：他巴唑 MMI 和丙硫氧嘧啶 PTU ），迅速控制癥狀，使患者的甲狀腺功能 維持在正常范圍的上限或輕度甲亢狀態(tài) 。避免并發(fā)癥的發(fā)生、積極預(yù)防胎兒甲亢或甲減。 ? 必要時在妊娠中期可采用甲狀腺次全手術(shù)。 ? 妊娠期間絕對禁止使用放射性 131碘治療甲亢 ? 治療初期每 2周查甲功（ FT4能同時反映母體與胎兒的狀態(tài) ），以后延長至 24周一次。 ? 當(dāng)患者依賴最小劑量的 ATD（ PTU 50mg/天 或 MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以考慮停藥；目前部分專家主張維持治療至少至妊娠 32周，避免復(fù)發(fā)。 ? 妊娠期間甲亢的診治涉及內(nèi)分泌科、產(chǎn)科和兒科多個學(xué)科、多個專業(yè)，成功的救治有賴于各個學(xué)科之間、醫(yī)患之間的相互配合。 抗甲狀腺藥物致畸問題 ? 至今沒有統(tǒng)一的結(jié)論。 ? 有報(bào)道妊娠早期服用甲巰咪唑?qū)е滦律鷥合忍煨曰伟l(fā)生的危險性顯著增加，但也有相反的研究結(jié)果。尚缺乏大規(guī)模、多中心前瞻性研究的結(jié)果。 ? 已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無丙硫氧嘧啶導(dǎo)致新生兒先天性畸形危險性增加的報(bào)道。 ? 最近因 PTU的肝損可能導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡的風(fēng)險，美國 FDA對 PTU使用加了黑框警告。 ? 有鑒于此，部分專家建議在 妊娠早期仍以 PTU為一線選擇，妊娠中晚期應(yīng)換為甲巰咪唑 。 ? 不建議同時使用甲狀腺素。因?yàn)檫@樣將會增加抗甲狀腺藥物的服用劑量、增加抗甲狀腺藥物毒、副反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形危險性增加。 表現(xiàn)特征 提示疾病 孕婦體重和宮高增長過快 糖尿病 20周前出現(xiàn)高血壓、浮腫、少量蛋白尿 慢性腎炎 陰道排液 胎膜早破 腹痛，不規(guī)則宮縮 先兆早產(chǎn) 陰道出血 前置胎盤、胎盤早剝 日常體力活動即出現(xiàn)疲勞、心慌、氣急 心臟病 上腹痛肝功能異常，凝血功能障礙 肝炎、脂肪肝 心悸、多食、消瘦、畏熱多汗 甲亢 20周后高血壓、水腫、蛋白尿 妊娠期高血壓疾病 皮膚瘙癢、輕度黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積癥 孕晚期常見的并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征及提示疾病表 轉(zhuǎn)診！ 危急征象 提示疾病 胎動不正?；蛳? 胎兒窘迫 陰道大出血或伴急性失血性休克 前置胎盤、胎盤早剝 胸悶、氣急、不能平臥、半夜到窗口透氣 心力衰竭、呼吸衰竭 上腹痛或伴黃疸 急性肝病 高血壓伴頭昏眼花 子癇前期 頭痛、眼花、胸悶、視物不清，無原因的惡心，右上腹疼痛，夜間咳嗽不能平臥 子癇 孕晚期危急征象及提示疾病表 轉(zhuǎn)診！