【正文】 妊娠合并癥和并發(fā)癥 的識別和處理 廬城社區(qū)衛(wèi)生服務中心 妊娠期并發(fā)癥 ? 妊娠劇吐 ? 流產(chǎn) ? 異位妊娠 ? 妊娠高血壓綜合征 ? 前置胎盤 ? 胎盤早剝 ? 早產(chǎn) ? 過期產(chǎn) ? …… 妊娠合并癥 ? 貧血 ? 心臟病 ? 糖尿病 ? 闌尾炎 ? 尿道炎 ? 腎炎 ? 肝炎 ? …… 停經(jīng)后出現(xiàn) 頻繁惡心 、 嘔吐 ， 不能進食 ， 以至發(fā)生體液失衡 ， 代謝障礙 、 酸中毒 、 電解質紊亂 、 肝腎功能衰竭等 ，甚至危及生命 ， 稱妊娠劇吐 。 一、妊娠劇吐 （ Hyperemesis gravidarum ） 臨床表現(xiàn) 惡心嘔吐頻繁，滴水不進，吃啥吐啥，嘔吐物中帶黃綠色膽汁，或咖啡色出血物。 尿量明顯減少。 消瘦明顯，體重下降 ?尿酮體陽性 （ 與出生缺陷有關 ） ， 有無蛋白尿 、 管型尿 ?血電解質紊亂 、 酸中毒 （ 血氣分析 ） 、血粘度增高 ?肝腎功能：血清膽紅素輕度升高 ， 一般不超過正常值的 4倍 。 ALT升高 ， 但≤ 200U/L， 極少超過 1000U/L。 生化檢查特征 危急征象 面色蒼白，消瘦明顯，眼球凹陷，口唇干燥。 體溫升高至 38℃ 以上，脈搏增快至 120次 /分鐘以上，血壓下降。 呈現(xiàn)昏睡狀態(tài)，意識模糊，譫妄甚至昏迷。 鞏膜皮膚黃染，化驗血膽紅素，轉氨酶升高。 尿中出現(xiàn)蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。 出血傾向增加，發(fā)生角膜下出血，視網(wǎng)膜出血。 治 療 糾正電解質紊亂，補充水分，每日補液量 不少于 3000ml，尿量維持在 1000ml以上。 糾正酸中毒 靜脈補充必需氨基酸、脂肪乳 積極的保肝治療 嚴重者需終止妊娠 二、 流 產(chǎn) 妊娠在 28周前終止，胎兒體重在 1000克以下。 早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn) 先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn) 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) 各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷 類型 病 史 婦 科 檢 查 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 子宮大小 先兆流產(chǎn) 少 無／輕 無 閉 與妊娠周數(shù) 相符 難免流產(chǎn) 中 → 多 加劇 無 擴張 相符或略小 不全流產(chǎn) 少 → 多 減輕 部分排出 擴張或有物堵塞或閉合 小于妊娠 周數(shù) 完全流產(chǎn) 多 → 少→ 無 無 全部排出 閉合 正常或略大 ? 早期流產(chǎn)的主要原因 遺傳基因缺陷 ， 多見于染色體數(shù)目的異常和染色體結構的異常 。 （ 占 50%~60%） ? 早期流產(chǎn)不宜盲目和過度保胎 ， 一定要了解胚胎存活情況 ， 以免造成 稽留流產(chǎn) 。 稽留流產(chǎn)： 胚胎在子宮腔內(nèi) 死亡已超過 2個月 ， 但仍未自然排出者 。 先兆流產(chǎn)處理 1． 一般治療： 臥床休息 ， 禁止性生活 ， 避免陰道檢查 2． 藥物治療 ： 多數(shù)情況下 ,使用黃體酮或 hCG保胎沒有效果 ? ? 鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥 ? 維生素 E ? 黃體功能不全者 ， 應用黃體酮 ， 20mg， 肌注 ， 每日 1次 ，用到出血停止后一周左右再停藥 。 ? 固腎安胎中藥 3．心理疏導： 告之配合治療仍可繼續(xù)妊娠，減輕焦慮。 4． 觀察病情： 復查 B超 ， 了解胚胎存活情況 。 如腹痛加劇或陰道流血量多于月經(jīng)量 ， 表明病情加重 ， 不宜繼續(xù)保胎 ， 及時處理 。 難免流產(chǎn)處理 1. 確診后立即住院 2. 促進宮內(nèi)妊娠物及早排出 ? 早期流產(chǎn) ， 應及早刮宮 ， 并將刮出物送病檢； ? 晚期流產(chǎn) ， 在靜脈滴注催產(chǎn)素的同時 ，行吸宮術或刮宮術 。 3. 防止出血及感染 不全流產(chǎn)處理： 流產(chǎn)后出血不凈 ， 如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)容物厚度超過 5mm,一定有組織殘留 。 一經(jīng)確診 ， 及時 抗感染和清官 (吸宮術或刮宮術 )， 清除宮腔內(nèi)殘留的組織 。 但并不是所有的人都需要刮宮 。 完全流產(chǎn)處理： 繼續(xù)觀察 ， 一般不需特殊處理 。 排出物必須檢查 ， 確保胚囊及胚胎組織完全排出 。 稽留流產(chǎn)處理 原則：診斷確立后 ， 應盡早請 宮 。 1． 凝血功能檢查和糾正 。 胎兒死亡過久 ， 胎盤釋放 凝血活酶 入血循環(huán) ， 可引起凝血功能障礙 ，導致彌散性血管內(nèi)凝血 （ DIC） 。 2． 口服己烯雌酚 5～ 10mg， 每日 3次 ， 共 5日 3． 清宮術： 妊娠 3個月內(nèi) ， 可直接行鉗刮術 。 術前備血 ， 術中用催產(chǎn)素促進子宮收縮 。 4． 引產(chǎn)： 子宮大于妊娠 3個月大小 ， 可靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)或用乳酸依沙吖啶引產(chǎn) ， 促使胎兒 、胎盤娩出 ， 必要時清宮 。 習慣性流產(chǎn) ? 習慣性流產(chǎn)定義： 自然流產(chǎn)發(fā)生 3次以上者。 ? 主要原因： 胚胎異常、子宮頸機能不全、黃體功能低下等。 ? 尋找病因： 夫妻雙方均應進行必要的檢查， 查明引起習慣性流產(chǎn)的原因， 并予以糾正和治療。 1. 男女體檢： 包括生殖器官檢查 2. 卵巢和黃體功能檢查 ? 性激素測定 、 基礎體溫測定等 習慣性流產(chǎn)預防 預防： 再次懷孕后為防止再發(fā)生流產(chǎn)，可用： ? 維生素 E，每次 10— 20毫克，日服 3次； ? 黃體酮，每次深層肌肉注射 10— 20毫克，每周注射 3— 4次。 ? B超監(jiān)測，了解胚胎存活情況。 流產(chǎn)的處理 多數(shù)情況下 ,使用黃體酮或 hCG保胎沒有效果 ? ：住院處理 ：住院處理 完全流產(chǎn) 流產(chǎn)后心理問題與處理 知識方面的告知，并使之放棄內(nèi)疚感。 允許合理的悲痛、悲傷和情緒的宣泄。 給予適當?shù)耐榕c支持。 對下次妊娠可能性的介紹。 建議如何將消息告知同事與親友。 建議如何以客觀、積極的心態(tài)對待這一事件。 三、異位妊娠 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。 異位妊娠 ≠宮外孕 輸卵管妊娠最常見 占 95% ：異位妊娠中輸卵管壺腹部占 55%～ 60%，峽部占 20%～ 25%，傘端占 17%，間質部占 2%～ 4%，其它還有卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠。 病因： 主要為 輸卵管粘膜炎癥或輸卵管周圍炎癥。 其次有輸卵管發(fā)育不良或功能異常 等 。 輸卵管妊娠結局： 輸卵管妊娠流產(chǎn)： 多見于輸卵管壺腹部妊娠；常發(fā)生于妊娠 8～ 12周。 完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠 ， 常發(fā)生在妊娠 6周左右； 壺腹部妊娠破裂 多發(fā)生在妊娠 8～ 12周 。 輸卵管間質部妊娠 ，可維持到 3～ 4個月才破裂 。 陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后 ， 有時出血停止 ， 胚囊吸收或機化 ， 積聚在盆腔的血塊機化變硬 ， 與周圍組織粘連成包塊 ， 形成陳舊性宮外孕 。 繼發(fā)腹腔妊娠 ：破裂或流產(chǎn)后 ， 胚囊仍存活 ， 絨毛組織種植于原附著處或腹腔臟器 、 大網(wǎng)膜等處 ， 繼續(xù)生長發(fā)育 ， 形成繼發(fā)腹腔妊娠 。 臨床表現(xiàn) manifestation 癥狀 : ? 停經(jīng) ? 腹痛 ? 陰道流血 ? 暈厥、休克 ? 腹部包塊 體征 : ?一般狀況： 貧血、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克體征。 ?腹部檢查： 壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音 ?盆腔檢查： 陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸舉痛、內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮的一側或后方邊界不清、大小不一、壓痛明顯的包塊。 3．輔助檢查 (1)陰道后穹隆穿刺： 抽出暗紅色 、 不凝固血液 ， 說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血 。 (2)妊娠試驗： 陰性不能排除宮外孕 （ 陳舊性 ） ， 陽性有助于診斷 。 (3)B超檢查： 宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物 ， 宮旁可見輪廓不清的液性或實性包塊 ， 包塊內(nèi)見有胚囊或胎心搏動則可確診 。 (4)子宮內(nèi)膜病理檢查： 陰道流血多者 ， 可進行刮宮術止血 。 將宮腔排出物或刮出物送病理檢查 ， 只見蛻膜而無絨毛 ， 有助于宮外孕的診斷 。 (5)腹腔鏡檢查： 有助于異位妊娠的診斷準確性 ， 尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者 。 陰道后穹隆穿刺 診斷注意點： ? 1． 無停經(jīng)史 不可排除異位妊娠； ? 2． 妊娠試驗陰性 不可排除異位妊娠。 ? 3． 不規(guī)則陰道出血 者要警惕異位妊娠。 ? 4． 上環(huán)、絕育術者 不能忽視異位妊娠的可能。 處理：聯(lián)系、陪同轉診！不得延誤！ 處理要點： ? 1．疑似病例 陰道流血、腹痛者 轉診或入院觀察 ，不可放走，以免發(fā)生危險； ? 2．緊急情況 實行 綠色通道 ，處理要及時、果斷，甚至可直接進手術室進行手術出血，糾正休克可開通兩條以上輸液輸血通路，快速輸血、補液。 ? 3．手術方式 ：剖腹或腹腔鏡 ? 5． 保守治療 做好搶救、輸血和隨時手術的各項準備 四、妊娠期高血壓疾病 （一）概念 妊娠期高血壓疾?。?hypertensive disorders plicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。 2022年以來，逐漸改變沿用 20多年的妊高癥（ PIH）分類和診斷標準，與國際接軌，有利于科研和學術交流。 1. 疾病特點 ： ? 是孕婦特有且常見的 全身性疾病 。 ? 多發(fā)生在 妊娠 20周后 ， 尤其是妊娠晚期 。 ? 三大癥狀： 高血壓 、 蛋白尿 、 浮腫 ， ? 伴隨癥狀： 嚴重時出現(xiàn) 頭昏 、 頭疼 、 抽搐 、昏迷等 。 2. 結局： ? 病情 由輕度向重度發(fā)展 ， 少數(shù)可突然惡化 ? 妊娠終止后病情很快 好轉 ； ? 少數(shù) 治療不及時可 引起慢性高血壓 ； ? 并發(fā)顱內(nèi)出血 、 心腎功能衰竭等嚴重母嬰并發(fā)癥 ， 甚至 死亡 。 （二） 好發(fā)因素 ? 精神過度緊張 ? 寒冷季節(jié)或氣溫驟變 、 氣壓過高 ? 年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦 （ ≤18歲 ，≥35歲 ） ? 合并慢性高血壓 、 慢性腎炎 、 糖尿病 、 葡萄胎 ? 營養(yǎng)不良 （ 貧血 、 低蛋白血癥 （ 缺乏白蛋白 、 鈣 、 鐵 、 鎂 、 鋅 、 硒 ） ? 體形矮胖者 （ 體重指數(shù) =體重 kg247。 身高 2cm＞ ） ? 子宮張力過大 （ 多胎 、 羊水過多 、巨大兒 ） ? 有高血壓病家族史者； （三）病 因 子宮胎盤缺血缺氧 腎素 ↑ 腎素 — 血管緊張素 —