【正文】 因為這樣將會增加抗甲狀腺藥物的服用劑量、增加抗甲狀腺藥物毒、副反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形危險性增加。 ? 有鑒于此，部分專家建議在 妊娠早期仍以 PTU為一線選擇，妊娠中晚期應(yīng)換為甲巰咪唑 。 ? 已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無丙硫氧嘧啶導(dǎo)致新生兒先天性畸形危險性增加的報道。 ? 有報道妊娠早期服用甲巰咪唑?qū)е滦律鷥合忍煨曰伟l(fā)生的危險性顯著增加，但也有相反的研究結(jié)果。 ? 妊娠期間甲亢的診治涉及內(nèi)分泌科、產(chǎn)科和兒科多個學(xué)科、多個專業(yè)，成功的救治有賴于各個學(xué)科之間、醫(yī)患之間的相互配合。 ? 妊娠期間絕對禁止使用放射性 131碘治療甲亢 ? 治療初期每 2周查甲功（ FT4能同時反映母體與胎兒的狀態(tài) ），以后延長至 24周一次。避免并發(fā)癥的發(fā)生、積極預(yù)防胎兒甲亢或甲減。 ? 必要時可行甲狀腺超聲檢查， ? 絕對禁止進(jìn)行放射性核素檢查和 X線檢查。 檢測抗甲狀腺自身抗體有助于自身免疫性甲狀腺疾病的診斷 。 臨床表現(xiàn)與診斷 ? 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高 ? 食欲亢進(jìn)而體重不增或下降； ? 心悸、休息時心率大于 100次 /分， ? 脈壓差 50mmHg ? 孕婦出現(xiàn)體重增加遲緩、不增加甚至下降 ? 近端肌無力 、突眼、手震顫 ? 甲狀腺腫大 伴血管雜音 ? 實驗室檢查是診斷甲亢的重要方法。 ? 甲亢合并妊娠者，大多為原有甲亢未理想控制或未被及時發(fā)現(xiàn)，妊娠早期因內(nèi)環(huán)境的改變和妊娠反應(yīng)等應(yīng)激狀態(tài)造成原有甲亢加重或使原有隱性亞臨床型甲亢顯性化，此類患者自然緩解幾率較小。臨床表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，體重下降 5%以上，嚴(yán)重時可出現(xiàn)脫水和酮癥，無自身免疫性甲狀腺疾病史，無甲狀腺腫大及突眼， TRAb及 TPOAb陰性。 發(fā)病機(jī)理 ? 妊娠期甲狀腺興奮性抗體（ TSAb）和 hCG的刺激與妊娠期甲亢的發(fā)生有關(guān)。 甲亢多見于生育年齡婦女 ， 妊娠合并甲亢發(fā)病率約為 %－ %， 但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢 ， 在診斷 、 治療上與非孕期不盡相同 ， 故需引起重視 。 預(yù)防產(chǎn)時并發(fā)癥 :出血 、 感染 。 中重度貧血應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)院 。 或福乃得，飯后口服，每次一片，每日一次。 硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵 ， 每日 3次 。 孕期加強(qiáng)營養(yǎng)多食含鐵量高 ， 富含蛋白質(zhì)和維生素的食物 。 皮膚粘膜蒼白 、皮膚毛發(fā)干燥、指甲 脆薄以及口腔炎、舌炎等。 妊娠合并貧血的分類 缺鐵性貧血 （ 最常見 ） 巨幼紅細(xì)胞貧血 再生障礙性貧血 缺鐵性貧血 缺鐵性 貧血對孕婦的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 貧血性心臟病 ◆ 妊娠高血壓疾病或其所致心臟病 ◆ 對失血耐受性降低 ， 易發(fā)生失血性休克 ◆ 易并發(fā)產(chǎn)褥感染 缺鐵性 貧血對胎兒的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 胎兒宮內(nèi)生長受限 ◆ 胎兒窘迫 ◆ 早產(chǎn) ◆ 死胎 缺鐵性貧血的診斷 ：孕前有慢性失血 、 營養(yǎng)不良等病史 。 約50%以上孕婦合并貧血 。 ?左側(cè)臥位，積極防治妊娠期高血壓疾病。 ?對已經(jīng)妊娠的，應(yīng)該配合醫(yī)院的診治做好家庭隨訪和保健指導(dǎo)。 不宜妊娠： 伴高血壓及中、重度腎功能不全者，應(yīng)避免妊娠。 按照臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為三型： I 型：僅出現(xiàn)蛋白尿； II型：有蛋白尿和高血壓 ， 病情較重； III型：同時有蛋白尿 、 高血壓和氮質(zhì)潴留 ， 病情嚴(yán)重 。 嚴(yán)重者可發(fā)生流產(chǎn) 、 死胎 、 死產(chǎn) 、 胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限等 。 近年因圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展 ， 各項監(jiān)護(hù)及治療手段的進(jìn)步 ， 使 多數(shù)患者得以安全完成妊娠與分娩 。 隨著病情進(jìn)展 ， 后期出現(xiàn)貧血及腎功能損害 。 十二、慢性腎炎 慢性腎小球腎炎 ， 簡稱慢性腎炎 ， 是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病 。 ?采用胎動計數(shù)的方法加強(qiáng)自我監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。 36～ 38周 ， 如膽汁淤積嚴(yán)重 ， 黃疸和血清總膽汁酸進(jìn)行性升高 ， 或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時 ，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠 ， 確保母嬰安全 。 孕 34周開始每周做 NST。 處理原則 ， 恢復(fù)肝功能 ， 降低血清膽酸濃度 ，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征 ，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率 ， 改善產(chǎn)科結(jié)局 。 輔助檢查 ? 血清膽酸 明顯升高是本病的特征。 常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。 ? 完成 12小時內(nèi)免疫球蛋白和乙肝疫苗接種的嬰兒，可接受 HBsAg陽性母親的哺乳。第 3針與第 2針間隔不得少于 2個月，第 1和第 3針的間隔要在 4個月以上。 妊娠合并乙肝病毒攜帶的指導(dǎo) 妊娠期 免費(fèi)檢測乙肝病毒， 乙肝病毒攜帶者和乙肝患者 免費(fèi)進(jìn)行母嬰阻斷 ，可預(yù)防絕大多數(shù)小兒經(jīng)母嬰感染乙肝： ? 新生兒出生后 24小時內(nèi)，盡早（最好 12小時內(nèi)）注射免疫球蛋白 100單位（或 200 IU ），同時不同部位接種 10μg重組酵母或 20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞（ CHO）乙型肝炎疫苗 ； ? 新生兒滿 1個月（ 1～ 2月齡）、 6個月時（ 5～ 8月齡）分別接種乙肝疫苗各一次。 ? 抗炎、抗氧化和保肝治療 ? 觀察病情： 定期復(fù)查肝功能， 每 6月重復(fù)一次肝臟 B超。一旦疑診應(yīng) 轉(zhuǎn)院 請傳染科醫(yī)生會診，并盡可能轉(zhuǎn)往傳染科共同救治。 ? 孕前全面檢查：如無子女，生育愿望迫切，做好孕前準(zhǔn)備可以考慮妊娠。 ? 不易妊娠， 一旦妊娠，母體死亡率高， 死因依次為食道靜脈曲張破裂出血、 肝昏迷、產(chǎn)后出血、細(xì)菌性腹膜炎?；杳栽缴畲婊盥试降汀? 鑒別診斷 妊娠期重型肝炎的識別、救治 ? (1) 極度乏力，嚴(yán)重的消化道癥狀 ? (2) 黃疽迅速加深 ? (3) 凝血酶原活動度低于 40% ? (4) 部分患者肝臟進(jìn)行性縮小 ? (5)不同程度的肝性腦病表現(xiàn)：行為反常、性格改變、精神異常。 診斷比非孕期困難 ， 尤在妊娠晚期 ， 因常伴有其他疾病引起的肝功能損害 ， 需進(jìn)行鑒別診斷 。 1. 經(jīng)胎盤感染 2. 經(jīng)羊水感染 3. 經(jīng)產(chǎn)道感染 4. 經(jīng)初乳感染 乙肝母嬰傳播途徑 During childbirth 診斷 臨床表現(xiàn) ? 消化系統(tǒng)癥狀：不能用早孕反應(yīng)等解釋 ? 皮膚鞏膜黃染 、 尿色深黃 ? 孕早 、 中期肝腫大 ，并有肝區(qū)叩擊痛 病史 ? 密切接觸史 ? 半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史 輔助檢查 實驗室檢查：血清 ALT增高 ， 數(shù)值很高 （ 大于正常 10倍以上 ） ， 持續(xù)時間較長；血清膽紅素在 17μmol/L （ 1mg/dl） 以上 ， 尿膽紅素陽性 ，凝血酶原時間延長等 。 對胎兒的影響 ◎ 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡。 補(bǔ)液恢復(fù)血容量、糾正脫水、電解質(zhì)及酸中毒；胰島素降低血糖，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。脈快，血壓低或偏低等。常見于 1型糖尿病患者， 2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。 ? 指導(dǎo)孕婦在孕晚期采用胎動計數(shù)的方法加強(qiáng)自我監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。 ? 要督促孕婦按照醫(yī)囑認(rèn)真進(jìn)行飲食療法和胰島素治療（妊娠期糖尿病 80%左右經(jīng)飲食療法有效），有效控制血糖，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)母嬰健康。 ?GIGT者，可在門診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測FPG及餐后 2小時 血糖，血糖仍異常者，收入院 B超 妊娠 1624周常規(guī) B超檢查， 排除胎兒畸形 妊娠 28周后應(yīng)每 46周復(fù)查 1次 B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。 ◆ 糖尿病腎病者，如果 24小時尿蛋白定量 1g， 腎功能正常者； ◆ 增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者 糖尿病患者 可否妊娠的判斷 不宜妊娠： 并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者 (D、 F、 R級 )應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止妊娠。 在 孕前 停 用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。 準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者， 妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平 。 OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) 中 國 美國 ADA mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl 空腹 105 空腹 95 1小時 190 1小時 180 2小時 165 2小時 155 3小時 145 3小時 140 妊娠期糖尿?。?GDM）的診斷 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷： ◆ 兩次或兩次以上 FPG≥5 .8 mmol／ L ◆ OGTT 4項值中二項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn) ◆ 50g GCT 1小時 血糖 ≥11 ． 1 mmol／ L， 以及 FPG≥5 ． 8 mmol／ L 妊娠期糖耐量受損 GIGT OGTT 4項指標(biāo)中任何一項異常即可診斷， 如果為 FPG異常應(yīng)重復(fù) FPG檢查。 血糖 ≥ Whoamp。胎兒容易發(fā)生先天畸形 、 巨大兒 、 胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒死亡 。占 80%以上 糖尿病合并妊娠 : 在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。 ?指導(dǎo)孕婦避免體力勞動和情緒激動，保證睡眠時間、充分休息，需高蛋白、高維生素、低鹽低脂肪飲食，預(yù)防體重增加過多。 （ 4） 肺底部有持續(xù)性少量濕羅音 ， 咳嗽后不消失 對妊娠合并心臟病孕婦的指導(dǎo) ?有心臟病史或心臟病癥狀的孕婦，早孕期必須立即 轉(zhuǎn)院 ，心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 者應(yīng)終止妊娠。 （ 2） 休息狀態(tài)時心率 110次 /分 ,呼吸 20次 /分 。 若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn) 妊娠期心衰 心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是 心力衰竭 。 不宜妊娠： 心臟病變較重，心功能 Ⅲ Ⅳ 級， 有心衰史、 有肺動脈高壓、 左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 、心博量指數(shù)每分鐘 ≤ 、 右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動期、 聯(lián)合瓣膜病 、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎的患者，孕期極易發(fā)生心衰。 心臟病患者 可否妊娠的判斷 適宜妊娠： 心臟病變輕微，心功能 Ⅰ Ⅱ級，無心衰史及其它并發(fā)癥，無紫紺、無肺動脈高壓者，手術(shù)矯治術(shù)后。 Ⅲ 級：一般體力活動顯著受限，休息時無不 適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼 吸困難，或既往有心衰史。 一部分先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。 ? 產(chǎn)褥期：前負(fù)荷（組織間液回流）增多 妊娠合并心臟病的種類 1975年以前， 風(fēng)濕性心臟病 —— 最多 先天性心臟病 —— 次之 妊娠期高血壓疾病 —— 再次 貧血性心臟病 ——