創(chuàng)傷休克基礎(chǔ)與臨床(編輯修改稿)
2025-06-22 03:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ：主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇 ，比例 :1， 不主張用高滲鹽溶液 、 全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇 。 高滲鹽液：增加有效血容量 ， 升高血壓是以組織間液 、 細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià) ， 對(duì)組織細(xì)胞代謝不利 。 全血及膠體溶液：不主張?jiān)缙谟檬菫榱朔乐挂恍┬》肿恿康鞍踪|(zhì)在第二階段進(jìn)入組織間隙 ， 引起過多的血管外液體扣押 ， 同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利 。 葡萄糖液：交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮 ， 血糖水平不低 ， 可不給 。 第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期 （ 歷時(shí) 1~3天 ） 主要特點(diǎn)： 全身 CaP． 通透性增加 ， 大量 血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙 ， 出現(xiàn)全身 水腫 ， 體重增加 。 治療原則： 在心 、 肺功能耐受情況下 ， 積 極復(fù)蘇 ， 維持機(jī)體有足夠的有效循環(huán)血量 。 不主張輸注過多的膠體溶液 ， 特別是白蛋 白；不主張大量用利尿劑 ， 出現(xiàn)少尿無 尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量 。 第三階段：血管再充盈期 主要特點(diǎn)：機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。 治療原則 ： 減慢輸液速度 ， 減少輸液量 ， 在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑 。 即刻復(fù)蘇 （ Immediately Resuscitation） 創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性物質(zhì)，盡快提升血壓 —— 傳統(tǒng)觀點(diǎn) ㈡ 休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間 Mattox等提出：延遲復(fù)蘇（ Delayed Resuscitation） 對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。 效果比較 ： 1994年， Bickel 等 IR組 309例，到達(dá)手術(shù)室前平均輸液 2478ml， DR組 289例，平均輸液 375ml，到達(dá)手術(shù)室時(shí)血壓基本相同， DR組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患者的死亡率較 IR組為優(yōu)。 ㈢ 創(chuàng)傷休克超常值復(fù)蘇 1987 Soemaker 96%67% 超常值復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)： CI＞ (minm2) DO2＞ 600ml/(minm2) VO2＞ 170ml/(minm2) 常用的提高 DO VO2的方法： ①充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量 ②使用正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁 胺） ③應(yīng)用血管收縮劑（腎上腺素、 NE、苯腎 上腺素） ④改善通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度 ㈣ 幾種常用的復(fù)蘇液 1．電解質(zhì)液：等滲氯化鈉、葡萄糖鹽水、 平衡鹽液 一般急救復(fù)蘇時(shí)不宜超過 1500ml~2022ml 2．膠體液：血液制品（白蛋白、血漿等）、 中低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉 中分子右旋糖酐： 輸入 1000ml可擴(kuò)充血 容量 800ml， 保持血容量效果佳 。 低分子右旋糖酐： 降低血粘度 ， 減少紅 細(xì)胞聚集 ， 有利于疏通微循環(huán) 。 注意：警惕過敏體質(zhì) ， 輸注前先抽血查血型及 配血 ， 影響凝血功能 ， 腎功能不全者慎用 。 羥乙基淀粉： 擴(kuò)容作用持續(xù) 24~36h， 無 毒無抗原性 ， 無凝血障礙 。 3．高滲鹽液 ?易制備，輸注量少，見效快，復(fù)蘇效果好 ? 1）刺激 ADH分泌，有利血容量的恢復(fù)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) ? 2）抑制腎素 血管緊張素 醛固酮活性，有利于降低外周血管阻力，改善微循環(huán)和組織灌注 ? 3）增加心鈉素分泌，提高腎血流量、尿量及肌酐清除率 等 ? 4）調(diào)節(jié)內(nèi)皮素和前列腺素 I2的分泌 在改善血流動(dòng)力學(xué)過程中，激素水平的變化 起著重要的作用。 高滲鹽液右旋糖酐 （ 80年代后期 ） ： ① 迅速擴(kuò)充血容量； ② 增強(qiáng)心肌收縮力 ， 改善心功能 （ Na+— Ca++交換 ） ； ③ 擴(kuò)張毛細(xì)血管 ， 降低外周血管阻力 ， 改 善微循環(huán)； ④ 產(chǎn)生高滲 — 肺 — 迷走神經(jīng)反射效應(yīng) ㈤ 輸血及血液代用品 輸血： 提倡成分輸血，需要什么、 缺什么，輸什么成分。 血液代用品： ①人工血紅蛋白的合成 ②全氟碳代血液 ③以天然血紅蛋白為基礎(chǔ)的血紅蛋白溶液 八．創(chuàng)傷性休克的藥物治療 ㈠ 加強(qiáng)心肌收縮力的藥物 多巴胺（ dopamine, DA） 適合于各種休克病理狀態(tài)： 1~10μg/kgmin，一般＜ 5μg/kgmin低劑量使用擴(kuò)血管、利尿、防治腎衰及腸源性易位，增加 CO； ＞ 20μg/kgmin， α受體激動(dòng)，血壓上升，爭(zhēng)取搶救時(shí)間
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