【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1機(jī)會(huì)性篩查利用日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等詢問(wèn)以識(shí)別高危人群。2健康體檢利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等。3重點(diǎn)人群篩查利用35歲以上首診患者測(cè)量血壓、社區(qū)人群建立健康檔案等機(jī)會(huì)識(shí)別高危人群。三、健康指導(dǎo)(一)群體干預(yù)1通過(guò)社區(qū)宣傳，相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估等活動(dòng)，提高高危人群識(shí)別自身危險(xiǎn)因素的能力；2通過(guò)健康教育，提高高危人群對(duì)高血壓患病的認(rèn)知；3針對(duì)吸煙、肥胖、體力活動(dòng)減少、不合理膳食等單個(gè)危險(xiǎn)因素，開展有針對(duì)性的社區(qū)宣傳和群體干預(yù)。(二)個(gè)體指導(dǎo)1利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，針對(duì)高危個(gè)體，進(jìn)行高血壓患病危險(xiǎn)的評(píng)估，并給予個(gè)體化的生活行為指導(dǎo)，提供健康服務(wù)；2有條件的地方可建立高危人群信息庫(kù)，并進(jìn)行定期隨訪和管理。四、內(nèi)容1對(duì)高危人群進(jìn)行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、心理咨詢等咨詢和勸導(dǎo)等服務(wù)，給予有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)；2有針對(duì)性地發(fā)放健康處方和宣傳材料；3建議定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估及每年至少測(cè)量一次血壓。第十一章評(píng)估一、目的通過(guò)評(píng)估社區(qū)高血壓防治工作，保證工作計(jì)劃的順利實(shí)施，提高工作質(zhì)量，以達(dá)到預(yù)期的社區(qū)高血壓防治管理工作目標(biāo)和效果。二、評(píng)估和指標(biāo)(一)工作過(guò)程評(píng)估主要評(píng)估社區(qū)高血壓防治工作的計(jì)劃執(zhí)行情況，社區(qū)的認(rèn)可程度和高血壓患者的滿意程度。根據(jù)本地區(qū)社區(qū)高血壓防治開展的不同階段，制定相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)。1年度評(píng)估：高血壓患者建檔(卡)動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，首診測(cè)量血壓執(zhí)行情況，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況；2階段性評(píng)估(35年進(jìn)行一次)：社區(qū)高血壓及其危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)況了解情況，參與者滿意情況以及社會(huì)和政府滿意情況。(二)效果評(píng)估主要評(píng)估社區(qū)高血壓防治的近期效果和遠(yuǎn)期效果。根據(jù)本地區(qū)社區(qū)高血壓防治開展的不同階段，設(shè)立相應(yīng)的效果評(píng)估指標(biāo)。1年度評(píng)估：規(guī)范接受藥物治療情況，高血壓控制情況，不良生活方式改變情況，自我控制血壓相關(guān)技能掌握情況等；2階段性評(píng)估：高血壓知曉比例，高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉情況，心腦血管疾病發(fā)生、致殘和死亡情況，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。三、評(píng)估的實(shí)施(一)工作過(guò)程評(píng)估1根據(jù)本地區(qū)社區(qū)高血壓防治開展的不同階段制定評(píng)估計(jì)劃，確定評(píng)估指標(biāo)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的調(diào)查表；2通過(guò)檢查報(bào)表或現(xiàn)場(chǎng)抽樣調(diào)查，對(duì)照預(yù)先制定的社區(qū)高血壓防治管理工作計(jì)劃或方案檢查執(zhí)行進(jìn)度，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)尋找原因；3檢查疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況，以及雙向轉(zhuǎn)診和首診測(cè)量血壓執(zhí)行情況；4通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解被管理高血壓患者、參與社區(qū)高血壓防治的社區(qū)醫(yī)生和志愿者對(duì)社區(qū)高血壓防治工作開展的滿意情況；5了解當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和社區(qū)政府對(duì)社區(qū)高血壓防治的滿意程度；6過(guò)程評(píng)估要特別強(qiáng)調(diào)高血壓發(fā)現(xiàn)的評(píng)估，可評(píng)估社區(qū)醫(yī)生在診療過(guò)程中對(duì)機(jī)會(huì)性篩查的執(zhí)行情況，35歲以上患者首診測(cè)量血壓的開展情況，社區(qū)居民健康檔案的動(dòng)態(tài)管理情況，以及高血壓患者的檢出情況。(二)效果評(píng)估1根據(jù)本地區(qū)社區(qū)高血壓防治開展的不同階段制定效果評(píng)估計(jì)劃，確定評(píng)估指標(biāo)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的調(diào)查表；2通過(guò)抽樣問(wèn)卷調(diào)查了解社區(qū)人群對(duì)高血壓防治知識(shí)的知曉情況；3通過(guò)高血壓管理檔案(卡)檢查高血壓患者血壓控制情況和規(guī)范藥物治療情況；4通過(guò)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)掌握心腦血管疾病發(fā)生和死亡信息。第十二章督導(dǎo)和考核一、目的在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，通過(guò)督導(dǎo)和考核，促進(jìn)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自履行社區(qū)高血壓防治管理工作的職責(zé)，并互相配合，協(xié)調(diào)開展工作，確保社區(qū)高血壓防治工作按計(jì)劃規(guī)范實(shí)施。二、要求1衛(wèi)生行政部門每年組織督導(dǎo)和考核工作，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)具體實(shí)施；2嚴(yán)格按照督導(dǎo)計(jì)劃和考核要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出解決辦法；3每次督導(dǎo)和考核后應(yīng)完成督導(dǎo)和考核報(bào)告，并上報(bào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。督導(dǎo)和考核意見及時(shí)反饋到接受督導(dǎo)和考核的單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。三、疾病防治機(jī)構(gòu)自我檢查(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度；2履行應(yīng)盡職責(zé)，進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)；3配合各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)工作，提供督導(dǎo)所需的資料和信息；4按照督導(dǎo)反饋意見改進(jìn)工作。(二)綜合醫(yī)院1制定綜合醫(yī)院內(nèi)部的工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度；2履行應(yīng)盡職責(zé)，按照規(guī)章制度進(jìn)行督導(dǎo)；3配合各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)工作，并提供技術(shù)支持；4按照督導(dǎo)反饋意見改進(jìn)工作。(三)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1制定各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作制度、返行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度；2履行應(yīng)盡職責(zé)，按照規(guī)章制度進(jìn)行督導(dǎo)；3按照衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)和考核要求，具體實(shí)施社區(qū)高血壓防治的督導(dǎo)和考核工作；4根據(jù)督導(dǎo)和考核情況，提出改進(jìn)建議。四、督導(dǎo)和考核工作內(nèi)容1疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定和履行職責(zé)情況，以及三者之間協(xié)調(diào)開展工作的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制情況，三者的人員配備情況；2社區(qū)高血壓防治管理工作在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督和協(xié)調(diào)下，在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的組織管理下正常運(yùn)行的情況；3工作計(jì)劃、督導(dǎo)方案和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)施情況；4工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度制訂和實(shí)施情況；5各類報(bào)表、工作總結(jié)、資料圖片、會(huì)議通知、會(huì)議記錄等工作文件的收集和保管情況；6各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在患者的發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、轉(zhuǎn)診、患者自我管理技能培訓(xùn)、健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)開展，資料分析利用，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者傳授知識(shí)技能的情況，以及醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等各重要環(huán)節(jié)工作開展的情況；7督導(dǎo)和考核報(bào)告的上報(bào)、反饋、改進(jìn)情況。五、督導(dǎo)和考核頻度1市級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每年至少1次，區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每年至少2次，對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)社區(qū)高血壓防治管理工作的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；2各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)將高血壓防治納入對(duì)下級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的年度常規(guī)考核，并對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院作抽樣考核；3開展社區(qū)高血壓防治工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院，嚴(yán)格按照督導(dǎo)和質(zhì)量控制的規(guī)章制度，開展日常的內(nèi)部督導(dǎo)工作，并作好內(nèi)部督導(dǎo)和自我檢查記錄，嚴(yán)格把好工作中的質(zhì)量控制關(guān)。附件1社區(qū)高血壓患者管理卡(首頁(yè))高血壓管理級(jí)別：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)健康檔案號(hào)：建檔單位建檔醫(yī)生基本信息姓名性別出生日期年月日民族籍貫身份證婚姻狀況□在婚□離婚/分居□喪偶□未婚文化程度□文盲/半文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮＜按髮Ｒ陨下殬I(yè)狀況□農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員□生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人□辦事人員和有關(guān)人員□專業(yè)技術(shù)人員□軍人□其它勞動(dòng)者□在校學(xué)生□未就業(yè)□離退休人員家庭住址聯(lián)系電話定點(diǎn)醫(yī)療單位郵政編碼主要醫(yī)療費(fèi)用的支付方式□自費(fèi)□公費(fèi)醫(yī)療□城鎮(zhèn)職業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)□商業(yè)保險(xiǎn)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□醫(yī)療救助患病情況高血壓類型□原發(fā)性□繼發(fā)性□不詳血壓/mmHg確診醫(yī)院確診時(shí)間年月日個(gè)人史家庭史□高血壓□冠心病□卒中□糖尿病□以上都無(wú)□不詳□拒答過(guò)敏史□有□無(wú)(若有請(qǐng)注明)高血壓并發(fā)癥情況腦血管疾病□缺血性卒中□腦出血□短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心臟疾病□心肌梗死□心絞痛□充血性心力衰竭腎臟疾病□高血壓性腎病□腎功能衰竭血管疾病□夾層動(dòng)脈瘤□癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變□出血或滲出□視乳頭水腫□以上情況都無(wú)生活自理能力□完全自理□部分自理□完全不能自理生活習(xí)慣吸煙情況□吸煙□戒煙□不吸飲酒情況□經(jīng)?！跖紶枴醪伙嬻w育鍛煉□規(guī)律□偶爾□不鍛煉最近一次檢查結(jié)果身高m體重kg脈搏次/分心率次/分血壓/mmHg血糖mmol/L高/低密度脂蛋白膽固醇/mmol/L甘油三酯mmol/L總膽固醇mmol/L視網(wǎng)膜病變□有□無(wú)尿微量白蛋白神經(jīng)病變心電圖檢查結(jié)果其它檢查近期藥物治療情況降壓藥□使用□未使用用藥名稱用藥方法用藥名稱用藥方法近期行為治療情況限鹽飲食□有□無(wú)體力活動(dòng)□有□無(wú)戒煙□有□無(wú)限酒□有□無(wú)附件2社區(qū)高血壓患者管理卡(隨訪記錄單)高血壓管理級(jí)別：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)健康檔案號(hào)：姓名性別出生日期年月日本次隨訪血壓/mmHg目前癥狀□頭暈□頭痛□煩燥□面色蒼白或潮紅□視力模糊□耳鳴四肢乏力□心悸□肢體麻木□其他癥狀(請(qǐng)注明)□以上情況全無(wú)目前并發(fā)癥情況□缺血性卒中□腦出血□短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)□心肌梗死□心絞痛□充血性心力衰竭□高血壓腎病□腎功能衰竭以上情況全無(wú)最新健康情況(陽(yáng)性體征、化驗(yàn)、心電圖、特檢結(jié)果等)藥物降壓治療情況用藥名稱用藥方法用藥名稱用藥方法服藥情況□規(guī)律服藥□不規(guī)律服藥□不服藥未規(guī)律服藥的原則是□經(jīng)濟(jì)原因□忘記□不良反應(yīng)□配藥不方便□不需藥物治療□其他非藥物治療措施□限鹽□減少煙量或戒煙□減少飲酒量或戒酒□減少膳食脂肪□減輕體重□有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)□放松情緒□其他措施□以上情況全無(wú)本次隨訪醫(yī)師建議：1藥物治療2膳食和體力活動(dòng)3血壓控制4其他接受管理程度□完全接受□勉強(qiáng)接受□不接受下次隨訪時(shí)間年月日本次隨訪患者簽名(或家屬代簽名)本次隨訪醫(yī)師簽名本次隨訪日期：年月日附件3按危險(xiǎn)分層量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舄辈⒋媾R床情況低危中危高危 很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危注：1沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，但量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，